Закриті пошкодження черевної порожнини і заочеревинного простору

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

І ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ

Закриті пошкодження черевної порожнини виникають під дією тупого предмета на черевну стінку або у разі падіння на живіт. Травма може при­зводити не лише до забиття передньої черевної стінки, але й супроводжува­тися пошкодженням внутрішніх органів (паренхіматозних, порожнистих).

Іммобілізацію чи оперативне втру­чання застосовують лише при числен­них переломах ребер з флотацією ділян­ки грудної стінки.

При переломі ребер призначають повторні міжреберні спирт-новокаїнові блокади (1 % розчин новокаїну і 96 % спирт етиловий). Вони, тамуючи біль, поліпшують екскурсію грудної клітки. У разі численних переломів ребер мож­на застосовувати паравертебральну або вагосимпатичну блокаду. Протягом 4— 5 діб хворі повинні лежати або бути в положенні напівсидячи. Призначають протикашльові й відхаркувальні препа­рати, дихальну гімнастику, оксигено­терапію.

Переломане ребро зростається про­тягом 3—4 тиж.

Ступінь травми залежить від низки чинників: сили травмівного агента, фізіологічного стану передньої черевної стінки в момент одержання травми, анатомо-фізіологічного стану пошкод­женого органа. Що сильніше впливає травмівний агент, то більші зміни відбуваються в організмі. Коли в момент одержання травми передня черев­на стінка розслаблена, з'являється більше можливостей для травмування внутрішніх органів. Пошкодження по­рожнистих органів (шлунок, кишки, сечовий міхур) настає частіше тоді, коли вони в момент травми перепов­нені, а паренхіматозних органів — коли вони патологічно змінені. У такому разі органи можуть пошкоджуватися навіть за невеликої травми. Має значення й розташування органів у черевній по­рожнині (печінка, селезінка травму­ються частіше, підшлункова залоза, що глибше розташована, — рідше).

У разі сильного тупого удару в над­черевну ділянку через пошкодження сонячного сплетення може розвинути­ся шок, навіть без пошкодження внутрішніх органів.

Клінічна картина закритої травми живота залежить від ступеня ураження. Якщо забито лише передню черевну стінку, хворий відчуватиме в ділянці удару біль, який посилюється під час руху. Можна побачити невелику при­пухлість, на обмеженій ділянці перед­ньої черевної стінки виникає напружен­ня м'язів.

Ізольовані пошкодження черевної стінки можуть супроводжуватися частко­вим або повним розривом м'язів на більшій чи меншій відстані, крововили­вом у підшкірну основу. Через дефекти розірваного м'яза випинається очереви­на, і утворюється травматична грижа.

Сильні пошкодження черевної стінки супроводжуються й загальними явищами: нудотою, блюванням, при­скоренням пульсу і дихання, гикавкою, метеоризмом. Часто провести дифе­ренціальний діагноз між травмою пе­редньої черевної стінки і пошкоджен­ням внутрішніх органів тяжко, а тому такі хворі повинні бути своєчасно гос­піталізовані і має бути встановлений нагляд.

Забиття черевної стінки звичайно не вимагають особливого лікування. Під впливом спочатку холоду, а потім тепла ознаки травми зникають через кілька діб.

У разі пошкодження внутрішніх органів клінічна картина залежатиме від того, який орган травмовано — парен­хіматозний чи порожнистий. У пер­шому разі спостерігається різного сту­пеня кровотеча, у другому запалення очеревини (перитоніт). Кровотеча ви­никає після розриву печінки, селезін­ки, підшлункової залози, судин брижі. Причиною перитоніту є пошкодження шлунка, кишечнику, сечового міхура. Іноді незначне пошкодження цих органів може спричинити тяжкий пе­ритоніт із смертельним наслідком.

Найтяжчий перебіг мають травми з одночасним пошкодженням паренхіма­тозних і порожнистих органів, за яких кровотеча поєднується із запаленням очеревини.

Діагноз пошкодження органів черев­ної порожнини іноді поставити тяжко. А тому всі хворі з травмою живота по­винні бути госпіталізовані. Діагности­ку утруднює і той факт, що навіть у разі тяжкої закритої травми черевної порож­нини відразу після травми може настати світлий проміжок. Тому на догоспіталь-ному етапі не рекомендується вводити хворому знеболювальних препаратів.

Кожна закрита травма живота спочат­ку характеризується клінічною карти­ною шоку, і тільки через деякий час ви­мальовуються симптоми, що характерні для пошкодження того чи того органа.

Симптоматологія розривів паренхі­матозних органів залежатиме від роз­мірів пошкодженого органа і ступеня кровотечі. За незначних розривів і не­великої кровотечі, яка швидко спини­лася внаслідок тромбування судин, за­гальний стан хворих може не дуже по­рушуватися. У разі масивної кровотечі виникає типова клінічна картина. Хво­рий скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, миготіння перед очи­ма. Він блідий, вкритий холодним по­том, пульс частий, слабкого наповнен­ня і напруження, артеріальний тиск знижений. Спостерігаються нудота, блювання. Передня черевна стінка відстає в акті дихання, під час паль­пації помірно напружена, різко болю­ча. Симптом Щоткіна—Блюмберга по­зитивний. Під час перкусії відзначаєть­ся притуплення перкуторного звуку у фланках (наявність рідини). При паль­цьовому дослідженні прямої кишки ви­являють нависання передньої стінки прямої кишки внаслідок нагромаджен­ня в тазу крові.

З лабораторних досліджень важливе значення має аналіз крові (виявляють зниження кількості еритроцитів, гемо­глобіну тощо). Показники складу крові треба визначати в динаміці.

Описана вище клінічна картина свідчить про наявність у хворого внут­рішньої кровотечі внаслідок розриву па­ренхіматозного органа чи судин брижі. Тяжче визначити, який саме орган по­шкоджений. В цьому часто допомага­ють аналіз механізму травми, наявність на шкірі тієї чи тієї ділянки черевної стінки крововиливів або саден.

Найчастіше у разі закритої травми живота пошкоджується селезінка. Особ­ливо часто розривається патологічне змінений орган. Травми селезінки мо­жуть бути різідми: від незначної тріщи­ни до повного її розчавлення чи відриву від ніжки. Розрив селезінки може відбу­ватися "в два етапи". У момент травми розривається паренхіма селезінки, але не розривається капсула, утворюється субкапсульна гематома. Через деякий час через збільшення гематоми розри­вається капсула, і кров виливається у вільну черевну порожнину. За такої суб-калсульної гематоми важливе діагнос­тичне значення має УЗД.

Лікування пошкоджень селезінки залежить від ступеня її руйнування. У разі розчавлення її показана спленектомія. За незначних розривів нині віддають перевагу частковій спленектомії або зшиванню дрібних дефектів. У останні роки для лікування розривів селезінки використовують полігліколь-но-кислотну (дексонову) сітку, якою обгортають її.

Гематоми в печінкову тканину діаг­ностують за допомогою ультразвукового або комп'ютерного сканування. Відкриті пошкодження печінки з кровотечею в порожнину очеревини вимагають опера­тивного втручання, яке полягає в за­шиванні і перев'язуванні розірваних су­дин та жовчних проток. Тампонування розірваної печінки ненадійне. Сильне пошкодження печінки може стати по­казанням до її часткової резекції.

За розриву порожнистого органа швидко розвивається перитоніт. Хво­рі скаржаться на розлитий біль у че­ревній порожнині, який наростає, ну­доту, блювання. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слаб­кого наповнення, напруження. Пере­дня черевна стінка не бере участі в акті дихання. М'язи її напружені ("як дош­ка"), живіт різко болючий, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, під час перкусії печінки справа замість ту­пого визначається тимпанічний звук (наявність газу під діафрагмою).

Під час оглядової рентгеноскопії чи рентгенографії живота над правим чи лівим куполом печінки, під діаф­рагмою спостерігається газ, який ви­ходить з порожнистого органа при травмі і за законами фізики підні­мається вгору ("вільний газ у черевній порожнині").

Без термінового оперативного втру­чання перитоніт прогресує, здувається живіт, не відходять кал, гази, блю­вання стає частішим, язик сухий, пульс частий, ниткоподібний, артері­альний тиск знижується, загальний стан хворого погіршується, риси обличчя загострюються, очні яблука западають ("обличчя Гіппократа"). Уразі нарос­тання серцево-судинної недостатності хворий помирає.

У діагностиці закритих травм ор­ганів черевної порожнини важливу роль відіграють такі діагностичні прийоми: рентгенографія черевної порожнини, лапароцентез та черевний лаваж, лапароскопія.

Наявність на рентгенограмі вільно­го газу під куполами діафрагми вказує на розрив порожнистого органа, в заочеревинному просторі — на пошкод­ження дванадцятипалої, ободової, прямої кишок, стирання контурів m.ileopsoas — на заочеревинну гемато­му, перелом нижніх ребер може свідчи­ти про розрив печінки чи селезінки, петлі кишок у грудній клітці — на роз­рив діафрагми.

Лапароцентез полягає в пункції че­ревної порожнини товстою голкою. Пункцію проводять під місцевою анес­тезією по білій лінії живота на 3—4 см нижче від пупка. Виділення з голки крові вказує на наявність кровотечі. Якщо кров не витікає, через голку в черевну порожнину на глибину 15—20 см уводять тонкий поліхлорвініло-вий катетер, так званий пошуковий ка­тетер. Його вводять по черзі в праве і ліве підребер'я, праву і ліву здухвинну ділянки. За наявності в черевній по­рожнині крові вона починає капати з катетера. Коли і в цьому разі кров не витікає (це буває тоді, коли крові в че­ревній порожнині мало або вона ще не встигла нагромадитися), голку вийма­ють, а катетер залишають на 24—48 год.

Черевний лаваж полягає в тому, що черевну порожнину, як у разі лаларо-центезу, пунктують голкою, через яку вводять 1000 мл теплого ізотонічного розчину натрію хлориду. Потім його видаляють, опускаючи трубку нижче за поверхню тіла. Наявність у рідині крові, жовчі, шлункового чи кишко­вого вмісту вказує на необхідність опе­ративного втручання.

Лапароскопія (огляд черевної по­рожнини за допомогою спеціального оптичного приладу) дає можливість визначити не лише наявність крові в черевній порожнині, а й характер по­шкодженого органа. Щоправда, деякі автори ставлять під сумнів діагностич­не значення цього методу дослідження.

Якщо діагноз пошкодження внут­рішніх органів підтверджений або коли є підозра на нього, хворого негайно оперують. Під ендотрахеальним нарко­зом виконують лапаротомію (розкриття черевної порожнини). Кров відсмокту­ють, черевну порожнину осушують, зупиняють кровотечу.

У разі пошкодження порожнистого органа черевну порожнину осушують і санують (промивають антисептичним розчином). Усувають дефект, і черев­ну порожнину ще раз промивають ан­тисептичним розчином. Після такої операції передню черевну стінку не за­шивають наглухо, а дренують у кількох місцях гумовими смужками і пояіхлор-вініловими трубками.

Окремо треба зупинитися на травма­тичному пошкодженні органів заочере-винного простору.

З органів, які розташовані заочеревин-но, найчастіше травмуються підшлун­кова залоза, нирки та сечовий міхур.

Пошкодження підшлункової залози спостерігаються нечасто. Вони рідко коли бувають ізольованими. Звичайно одночасно із підшлунковою залозою травмуються дванадцятипала кишка, шлунок, печінка, селезінка тощо.

Небезпека у разі пошкодження підшлункової залози полягає в тому, що в черевну порожнину або заочере-винний простір виливається не лише кров, але й сік залози. При цьому він активується, зумовлюючи розплавлен-ня як самої підшлункової залози, так і сусідніх м'яких тканин.

Діагностика пошкоджень пщшлунко-вої залози тяжка. Хворі бліді, шкіра вкрита холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тис­ку, напруження м'язів передньої черев­ної стінки в проекції підшлункової зало­зи, високе стояння лівого купола діаф­рагми, болючість під час натискуван­ня в лівому реберно-хребетному кугі. У крові збільшується вміст ферментів підшлункової залози, а інколи і цукру.

Лікування пошкоджень підшлунко­вої залози тільки оперативне.

Пошкодження нирок при закритій травмі зустрічаються досить часто. Вони можуть проявлятися у вигляді забиття, розриву і руйнування тканин нирки з відриванням ніжки.

Забиття нирки супроводжується не­значним болем у попереку і мікрогема-турією (незначна кількість крові в сечі). Для тяжчих пошкоджень нирки харак­терна тріада: біль у відповідній попере­ковій ділянці, її припухлість, гематурія.

Травми нирок діляться на внутріш­ньо- і позаочеревинні.

Описана вище тріада характерна для позаочеревинних розривів нирок. У разі внутрішньоочеревинного розриву, коли сеча потрапляє в черевну порож­нину, розвивається перитоніт.

У діагностиці травм нирок важливе місце посідають лабораторні і рентгено­логічні методи дослідження. Під час дослідження крові виявляють анемію, сечі — гематурію. У разі внутрішньо­венної урографії (внутрішньовенне вве­дення контрастної речовини) на рент­генографах помітні затікання сечі за межі сечовивідних шляхів.

Забиття нирок і невеликі позаочере-винні розриви лікують консервативними методами (ліжковий режим, холод на поперекову ділянку, гемостатичні засо­би, антибіотики, інфузійна терапія).

Показанням до оперативного втру­чання є заочеревинні гематоми, які швидко збільшуються, або ознаки прогресуючого перитоніту. Перед опе­рацією обов'язково треба переконати­ся, що є друга нирка, оскільки іно­ді доводиться видаляти травмовану нирку.

Розриви сечового міхура бувають ча­стіше у разі травми нижньої половини живота з переломом тазових кісток при переповненому міхурі. Розриви його, як і розриви нирок, бувають поза- і внутрішньоочеревинні. У разі позаоче-ревинного розриву спостерігаються різка болючість передньої черевної стінки над лобковим симфізом, при­пухлість, пастозність у цій ділянці.

У разі внутрішньоочеревинного роз­риву сечового міхура швидко розвива­ються ознаки перитоніту.

В обох випадках спостерігаються макрогематурія, позиви на сечовипус­кання.

У діагностиці розривів сечового міхура допомагає ретроградна цисто-графія (контрастну речовину вводять у сечовий міхур через катетер). Можна виявити затікання контрастної речови­ни в паравезикальну клітковину або в черевну порожнину.

Лікування розривів сечового міхура оперативне. За внутрішньоочеревинно­го розриву показані лапаротомія, заши­вання рани сечового міхура, висушу­вання і промивання черевної порожни­ни, дренування її і накладання надлоб­кової нориці сечового міхура (для ви­ведення протягом 7—10 діб сечі з ме­тою зменшення тиску в міхурі).

При позаочеревинних розривах сечо­вого міхура по білій лінії над лобковим симфізом розрізують шкіру, апоневроз. Знаходять дефект у сечовому міхурі і за­шивають. Накладають надлобкову нори­цю і дренують навколишню клітковину.