Закриті пошкодження грудної клітки

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Закриті пошкодження грудної клітки можуть супроводжуватися її стру-сом, забиттям, стисненням. Часто вони поєднуються з пошкодженням кісток грудної стінки (перелом ребер, груднини). Травма може бути одно- і двобічною. За ступенем тяжкості тупі травми грудної клітки діляться на легкі, середньої тяжкості, тяжкі. Найчастіше травми грудної клітки спостерії-аються при дорожніх катастрофах.

Струс грудної клітки (commotio thoracis) виникає у разі сильного стис­нення грудної клітки або падіння на гру­дину. Клінічні прояви такі самі, як при травматичному шоку. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс слабко­го наповнення, частий, дихання по­верхневе, прискорене. Іноді спостері­гаються блювання, непритомність.

У легких випадках прояви ці мина­ють протягом кількох годин, у тяж­ких — тривають довше, іноді можуть за­кінчитися смертю. Причиною їх є роз­лади функції блукаючого нерва і груд­ного відділу симпатичного. Це призво­дить до порушення кровообігу з пере­

повненням судин черевної порожнини і вторинною анемією мозку.

У разі легкого ступеня струсу груд­ної клітки хворий потребує особливо­го лікування (постільний режим протя­гом 2—3 діб, зи'рівання). При тяжких ступенях струсу рекомендують пос­тільний режим, знеболювальні засоби (трамал, промедол, морфін), серцеві препарати (камфора, кордіамін), зігрівання хворого, оксигенотерапію. Добрі наслідки дає двобічна вагосим-патична новокаїнова блокада 0,25 % розчином новокаїну.

Забиття грудної клітки (contusio thoracis) виникає при сильному ударі в грудну клітку під час падіння на твер­дий предмет.

Забиття грудної клітки може обме­житися лише пошкодженням м'яких тканин (шкіри, підшкірної основи, м'язів), що супроводжується появою болючої припухлості у тій чи тій ділянці грудної стінки. Болючість посилюєть­ся під час пальпації і глибокого вдиху.

Тяжчий перебії мають забиття груд­ної клітки, які супроводжуються пошкодженням її органів та переломом ребер. Із внутрішніх органів частіше пошкоджуються легені, плевра, рід­ше — серце, бронхи, великі судини. Основними ознаками пошкодження ле­гень і плеври є пневмоторакс, гемото­ракс і підшкірна або медіастинальна емфізема.

Пневмоторакс (pneumothorax) — на­громадження в плевральній порожнині повітря, яке надходить туди з легень і бронхів. У разі попадання повітря в плевральну порожнину легеня спадаєть-ся і не функціонує. Крім цього може з'явитися "дрижання" або "тремтіння" середостіння, що значно порушує цен­тральний кровообіг. Розрізняють закри­тий, відкритий і клапанний пневмото­ракс. У разі закритого пневмотораксу повітря, раз надійшовши в плевральну порожнину, більше туди не надходить (і не виходить з неї). Отвір, через який воно ввійшло, закривається. З часом воно розсмоктується.

У разі відкритого пневмотораксу по­вітря через отвір у бронху або легеневій тканині під час вдиху надходить у плев­ральну порожнину, а під час видиху виходить з неї. Плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середови­щем. Відкритий пневмоторакс часто супроводжується інфікуванням плев­ральної порожнини і розвитком гнійно­го плевриту (мал.50).

Найтяжчий перебіг має клапанний пневмоторакс. Він призводить до на­громадження повітря у плевральній по­рожнині. В місці розвиву бронха чи легеневої тканини утворюється клапан, який відкривається лише в один бік — у бік плевральної порожнини. Через це під час кожного вдиху він відкриваєть­ся, і нова порція повітря надходить у плевральну порожнину. Під час види­ху він закривається, і повітря з плев­ральної порожнини вийти не може. Так воно поступово нагромаджується в плевральній порожнині, стискає леге­ню, зміщує середостіння, стискає про­тилежну легеню. Все це призводить до різкого порушення вентиляції легень. Цей вид пневмотораксу називають ще напруженим.

Клінічна картина пневмотораксу ха­рактеризується вираженою задишкою (дихання поверхневе, ЗО—40 за 1 хв), ціанозом шкіри, прискоренням пуль­су. Пошкоджений бік грудної клітки не бере участі в акті дихання, западає. Перкуторно над легенями вислухо­вується коробковий звук, під час аус­культації відзначають ослаблення ди­хальних шумів. Під час рентгенологіч­ного дослідження в плевральній порож­нині на боці травми виявляють повітря, ателектаз легені і зміщення середостін­ня в здоровий бік.

Тяжку клінічну картину дає клапан­ний пневмоторакс. Наявні виражені розлади гемодинаміки і вентиляції легень. Наростає задишка, аж до ас­фіксії, спостерігаються тахікардія, під­шкірна і медіастинальна емфізема.

Закриті форми пневмотораксу особ­ливого лікування не вимагають. Хво­рому призначають постільний режим, іммобілізують ділянку перелому ребер, уводять серцеві препарати, речовини, які тамують кашель (кодеїн).

У разі відкритого пневмотораксу ви­конують торакотомію, виявляють розі­рвану тканину легені чи бронха і заши­вають її (перетворюють відкритий пнев­моторакс на закритий).

На велику увагу заслуговує клапан­ний пневмоторакс. Хворі потребують термінового оперативного втручання через наростання клінічної картини. Перша допомога полягає в тому, аби перетворити клапанний пневмоторакс на відкритий. Для цього на боці ура­ження (в другому міжребер'ї по серед-ньоключичній лінії) товстою голкою або троакаром пунктують плевральну порожнину. Таким чином ліквідують напружений пневмоторакс. Повітря, яке заходить у плевральну порожнину через розірвану тканину легені чи брон­ха, виходитиме тепер через голку на­зовні. У стаціонарі до голки приєдну­ють трубку, на кінець якої надягають палець з гумової рукавички з діркою. Трубку занурюють у посудину з анти­септичною рідиною (через трубку по­вітря виходитиме з плевральної порож­нини, а повернутися назад не зможе)

або за допомогою триампульної систе­ми активно відсмоктують повітря. Дре­наж діятиме доти, поки отвір у легені чи бронху не закриється. Якщо ж цьо­го не станеться, вдаються до торакотомії і зашивання рани легені чи бронха.

Гемоторакс (haematothorax) харак­теризується нагромадженням у плев­ральній порожнині крові. Вона може надходити з розірваних судин грудної стінки і легені. Спочатку кров згор­тається, а пізніше розріджується за ра­хунок фібринолізу. Кровотеча в плев­ральну порожнину триває доти, поки за рахунок вилитої крові не урівнова­житься тиск у легеневих судинах. Коли це настає, утворюється своєрідний там­пон, який стискає легеню і кровото­чиві судини.

Залежно від кількості крові, яка ви­лилася в плевральну порожнину, гемо­торакс буває легким (в плевральній порожнині до 500 мл крові), середнім (від 500 до 1000 мл) і масивним (по­над 1000 мл крові).

Якщо розрив судини супроводжуєть­ся пошкодженням бронха, то в харко­тинні можуть бути домішки крові.

Клінічна картина гемотораксу: час­тий слабкий пульс, низький артеріаль­ний тиск, прискорене дихання, блідість шкіри і слизових оболонок, холодний піт. Хворі скаржаться на біль у травмо­

ваній частині грудної клітки, кашель. Перкуторно визначають тупість унаслі­док скупчення крові в плевральній по­рожнині. Аускультативно дихання не вислуховується. Серце зміщене в здо­ровий бік. Анемія. Рентгенологічне відзначається затемнення відповідної половини грудної клітки.

Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний перебіг пошкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникнен­ню гнійного плевриту.

Протягом перших 3—6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується тем­пература тіла. Тривале підвищення тем­ператури тіла (до 38—39 °С) може свідчити про інфікування плевральної порожнини.

Незначний крововилив у плевраль­ну порожнину (до 500 мл) не вимагає особливого лікування. Протягом 7— 10 діб кров усмоктується.

У разі середнього і масивного гемо­тораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Пункцію ре­комендують робити не раніше З—4-ї доби (стільки часу потрібно для тром-бування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). Рання пункція може призвести до відновлення крово­течі. Під час виконання цієї маніпуляції треба стежити за тим, аби в плев­ральну порожнину не потрапило по­вітря. Для цього на канюлю голки, якою пунктують грудну стінку, накла­дають гумову трубку, яку після зняття шприца з голки перетискають.

Місцеве лікування гемотораксу по­єднується із загальним, передусім з боротьбою з анемією (переливання крові, еритроцитарної маси).

Підшкірна емфізема (emphisema subcutaneum). При пошкодженні ле­гені, вісцеральної і парієтальної плев­ри, міжреберних м'язів (що буває у разі поєднання закритої травми грудної клітки з переломом ребер) повітря з плевральної порожнини може засмок­туватися у підшкірну основу. Частіше це буває при клапанному пневмото­раксі, коли повітря, яке під тиском надходить у плевральну порожнину, намагається знайти собі вихід. Клінічна картина має місцеві й загальні прояви. У підшкірній основі нагромаджується повітря, що визначається шляхом фізи-кального дослідження. Під час паль­пації відчуваються своєрідний хрускіт, крепітація (наявність пухирців по­вітря). Під час перкусії визначається тимпанічний звук, аускультативно— ослаблене дихання.

Підшкірне повітря нагромаджуєть­ся частіше в ділянці ураженої полови­ни грудної клітки. Лише у тяжких ви­падках, за наявності клапанного пнев­мотораксу, воно може поширюватися на шию, обличчя, в другу половину грудної клітки. При цьому спотво­рюється зовнішній вигляд хворого, він стає схожим на надуту гумову іграшку.

Загальний стан хворих погіршуєть­ся: з'являються задишка, ціаноз шкіри, пульс прискорюється.

Незначно виражена підшкірна ем­фізема не вимагає особливого лікуван­ня. Хворому забезпечують спокій, при­значають знеболювальні, протикаш­льові та серцеві препарати. Після кількох діб повітря починає розсмоктуватися. Якщо повітря в підшкірній основі на­громаджується швидко і поширюється на сусідні ділянки, роблять кілька розрізів у шкірі, аби випустити його.

Медіастинальна емфізема (emphy­sema mediastini) буває внаслідок трав­ми грудної клітки з одночасним по­шкодженням трахеї або бронхів. У та­кому разі повітря з дихальних шляхів через сполучну тканину, яка їх оточує, проникає у переднє або заднє середо­стіння.

Діагностика медіастинальної ем­фіземи (особливо заднього медіасти-нального простору) за відсутності підшкірної емфіземи тяжка.

Повітря, яке потрапило в середостіння, може стискати дихальні шляхи і великі кровоносні судини, спричиню­вати задишку, ціаноз, частий слабко­го наповнення пульс. У ділянці шиї виникає емфізема, яка швидко прогре­сує. Вени шиї і верхніх кінцівок пере­повнені. Хворі збуджені. У діагностиці емфіземи середостіння велику допомо­гу надають рентгенологічні досліджен­ня. На рентгенограмі помітні розши­рення тіні середостіння і нагромаджен­ня в ньому повітря. За тяжких ступенів медіастинальної емфіземи може виник­нути потреба в оперативному втру­чанні—медіастинотомії, пластичному закритті ділянки пошкодження. У разі пошкодження трахеї чи бронхів лікуван­ня полегшує інтубація трахеї. Проти­показана форсована штучна вентиляція легень, бо вона може спричинити на­ростання емфіземи.

Стиснення грудної клітки (сотр-ressio thoracis). Цей вид травми часті­ше буває у разі стиснення грудної клітки між двома твердими предметами (між буферами вагонів, під час обвалу гірсь­ких порід, землетрусів). Наслідком цьо­го є раптовий відплив крові з легень і застій в системі верхньої порожнистої вени (цьому сприяє відсутність клапанів у венах верхньої половини тіла). Все це призводить до виникнення синдрому травматичної асфіксії. На голові, шиї, верхній половині грудної клітки, сли­зових оболонках, м'якому піднебінні, кон'юнктиві, склерах, у слуховому про­ході, на барабанній перетинці з'явля­ються крововиливи (петехії, екхімози). Це є наслідком розривання дрібних вен. Рефлекторне звуження голосової щілини, яке супроводжує цей вид травми, посилює застійні явища.

Клінічна картина характерна. За на­явності великої кількості крововиливів шкіра хворого вкривається характерни­ми плямами, а коли крововиливи зли­ваються, вся верхня половина тіла стає ціанотичною. Цікаво, що ціанотичні плями не опускаються нижче за плечо^ вий пояс. Часто виникає набряк шиї і обличчя. Хворий вкривається холод­ним потом, виражена задишка, тахі­кардія, артеріальний тиск знижений.

Лікування полягає у забезпеченні хворому спокою, введенні знеболю­вальних, серцевих, загальнозміцню-вальних засобів.

Закрита травма грудної клітки може ускладнюватися "шоковою" і "вологою" легенею. Уразі "шокової" легені внут-рішньокалілярне згортання крові в ле­генях спричинює тахікардію, задишку, ціаноз шкіри, зниження артеріального тиску. Під час рентгеноскопії грудної клітки спостерігаються зниження про­зорості легеневої тканини, посилення легеневого малюнка.

У патогенезі "вологої" легені лежать гіперсекреція бронхіальних залоз і по­рушення вентиляції легень унаслідок нагромадження в бронхах слизу. Клінічна картина характеризується силь­ною задишкою, дихання поверхневе, голосне. Пульс частий. Під час аус­культації звертають увагу на велику кількість вологих хрипів у легенях.

Хворим із "шоковою" легенею при­значають антикоагулянти, з "воло­гою" — відсмоктують вміст'бронхів, проводять штучну вентиляцію легень.

Перелом ребер (fractura costae) ви­никає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Спосте­рігається у 67 % випадків при закритих травмах грудної клітки. Часто по­єднується з іншими видами травм (стру­сом, стисненням, забиттям грудної клітки). Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому ви­никає флотаційний "реберний клапан" з парадоксальними його рухами: коли хворий вдихає і грудна клітка розши­рюється, клапан, втративши зв'язок з грудною стінкою, втягується і, навпа­ки , коли хворий видихає і грудна клітка спадається, "реберний клапан" випи­нається (мал.52). Такі парадоксальні рухи клапана порушують дихання.

Перелом ребер зі зміщенням часто супроводжується пошкодженням парі-єтальної і вісцеральної плеври, легень, судин, що є причиною пневмогемото-раксу і підшкірної емфіземи. Може виникнути напружений пневмоторакс.

Клінічна картина перелому ребер ха­рактеризується появою різкого болю. Він посилюється під час глибокого вди­ху, пальпації, кашлю. Грудна клітка відстає в акті дихання, у разі числен­них переломів відзначається її дефор­мація. Під час пальпації іноді можна виявити симптом крепітації (тертя од­ного відламка ребра об другий). Це бу­ває й під час обережного стискання грудної клітки. У ділянці перелому мо­жуть виникнути набряк і синець.

Численні переломи ребер супровод­жуються тяжкими дихальними й цир-куляторними порушеннями, аж до плевропульмонального шоку. Важливе місце в діагностиці перелому ребер по­сідає рентгенологічне дослідження, хоча треба пом'ятати, що не завжди вдається виявити місце перелому. У такому разі основного значення набу­ває клінічне обстеження.