Гнійні захворювання лімфатичних і кровоносних судин

ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

ЛІМФАТИЧНИХ І КРОВОНОСНИХ СУДИН

Лімфангіт (limphangitis) — це запален­ня лімфатичних судин. Частіше є вто­ринним процесом. Якщо осередок запа­лення (фурункул, карбункул, флегмона, абсцес, бешиха, гідраденіт) не обме­жився, інфекція може проникнути в лім­фатичні судини і спричинити запалення їх стінки. Крім гострих інфекційних процесів, лімфангіт можуть зумовити різні травми: різані, колоті, укушені рани, садна, подряпини, опіки.

Найчастіше лімфангіт спричинюєть­ся стафілококом.

Залежно від клінічного перебігу роз­різняють гострий, підгострий і хроніч­ний лімфангіт. З урахуванням ступеня прояву запалення виділяють простий (серозний) і гнійний лімфангіт; виду ураження судин — капілярний, сітчас­тий (Umphangitis reticularis), стовбур­ний, або трункулярний (limphangitis tm.icularis).

У разі локалізації лімфангіту в підшкірній основі діагностувати його легко. На шкірі над лімфатичними су­динами з'являються відчуття печіння, свербіння, незначна болючість. На шкірі помітні червоні смуги, які йдуть від осередку інфекції до лімфатичних вузлів (звичайно від периферії до цен­тру). За їх ходом під шкірою промацу­ються щільні, болючі утворення. Підвищується місцева і загальна темпе­

ратура. Як і за будь-якої іншої ін­фекції, погіршується загальний стан хворого (частий пульс, озноб, голов­ний біль, підвищена пітливість, зміни складу крові).

При сітчастому лімфангггі спосте­рігається гіперемія шкіри без чітких меж, чим відрізняється лімфангіт від бешихи.

Гострий лімфангіт іноді може уск­ладнюватися тромболімфангітом. У та­кому разі просвіт лімфатичної судини, яка іноді може розширюватися в діа­метрі до 0,5—0,7 см, закривається згор­тком із фібрину, лейкоцитів, ендоте­лію і бактерій.

Тяжка форма лімфангіту може уск­ладнюватися абсцесом, флегмоною, тромбофлебітом.

Починати лікування лімфангігу треба з ліквідації первинного осередку. Пе­редусім іммобілізують відповідну ділян­ку. Якщо уражена нижня кінцівка, її треба іммобілізувати у припіднятому положенні. На уражену ділянку прикла­дають тепло (компрес або грілку), ма­зеві пов'язки; призначають антибіоти­ки і сульфаніламідні препарати. Забо­роняють масаж, розтирання. Рекомен­дують фізіотерапевтичні процедури (кварц, УВЧ).

Лімфаденіт (limphadenitis) — гост­ре або хронічне запалення лімфатичних вузлів. Гострий лімфаденіт зумовлюється проникненням у лімфатичні вузли лімфатичними шляхами неспеци­фічної, банальної мікрофлори (стреп­тококи, стафілококи). Причиною роз­витку хронічного лімфаденіту є як не­специфічна, так і специфічна мікро­флора (частіше туберкульозна).

Проникнення мікробів у лімфатичні шляхи не обов'язково зумовлює запаль­ний процес. Лімфа володіє бактери­цидними властивостями, і мікроби, які проникли в неї, втрачають свою вірулентність і навіть гинуть. Ще час­тина мікробів гине в лімфатичному вузлі внаслідок фагоцитозу.

Гострий лімфаденіт, як і лімфан-гіт, є ускладненням запального проце­су. Осередок може локалізуватися в різних лімфатичних вузлах. Найчасті­ше уражаються пахвові, пахвинні, шийні лімфоузли. За характером ексу­дату розрізняють серозний, геморагіч­ний, фібринозний і гнійний лімфа­деніт. При гнійному лімфаденіті лім­фатичний вузол гнійно розплавляєть­ся, перетворюючись на гнояк (абсцес).

Запальний процес з лімфатичних вузлів може поширитися на сусідні тка­нини і зумовити аденофлегмону.

Клінічно при поверхневому лімфа­деніті під шкірою виявляється один або кілька збільшених, зрощених між со­бою і дуже болючих лімфатичних вузлів. Шкіра над ними гіперемійована. При промацуванні лімфатичні вузли бо­лючі, зрощені із шкірою. Функція органів у ділянці, де локалізується за­пальний процес, порушена. Місцева температура підвищена. У разі нагноєн­ня лімфатичного вузла спостерігається симптом флюктуації. Спочатку при пальпації лімфатичні вузли рухомі, і лише після переходу процесу на сусідні тканини стають нерухомими.

Загальні прояви характеризуються підвищенням температури тіла, голов­ним болем, слабкістю, прискоренням пульсу, змінами складу крові.

Стрептококовий лімфаденіт має тяжчий перебіг, ніж стафілококовий. Це пояснюється тим, що при стафіло­коковій інфекції швидко блокуються лімфатичні судини і меншою мірою всмоктуються продукти розпаду тканин і токсинів.

Хронічний неспецифічний лімфа­деніт спричинює маловірулентна інфекція. Процес частіше локалізуєть­ся на шкірі, а джерелом інфекції є за­пальні процеси в ротовій порожнині (уражені карієсом зуби, тонзиліт). Лімфатичні вузли збільшуються по­вільно, вони м'які, малоболючі. За­гальний стан хворих при цьому не по­рушується. Нагноюються лімфатичні вузли рідко.

Хронічний специфічний лімфаденіт зумовлюється звичайно збудниками ак­тиномікозу, сифілісу, туберкульозу, туляремії, чуми. Найчастіше буває ту­беркульозний лімфаденіт з локалізацією на шиї. Він є проявом загального зах­ворювання організму. Уражені лімфа­тичні вузли зрощені між собою у виг­ляді конгломерату, малоболючі. Зго­дом розвивається казеозний розпад. Шкіра над лімфатичними вузлами стон­шується, вміст може прорватися на­зовні з утворенням хронічних нориць.

Лікування гострого лімфаденіту, як і лімфангіту, треба розпочинати з ліквідації первинного осередку. Кон­сервативну терапію проводять у почат­кових стадіях за загальними принци­пами гнійної хірургії (теплові та фізіо­терапевтичні процедури, обколюван­ня осередку запалення розчином пені­циліну з новокаїном, іммобілізація). У разі абсцедування показане опера­тивне втручання поряд із загальною терапією.

Лікування хронічного неспецифіч­ного лімфаденіту повинно бути спря­моване на ліквідацію основного захво­рювання. У деяких випадках у лімфа­тичних вузлах може розвиватися сполуч­на тканина (індуративний хронічний лімфаденіт). Лімфатичні вузли тоді ста­ють щільними, малоболючими, не піддаються консервативному лікуван­ню. У таких випадках їх видаляють.

Лікування хронічного туберкульозно­го лімфаденіту полягає в призначенні специфічної протитуберкульозної те­рапії, опроміненні лімфатичних вузлів кварцом.

Артеріїт ( arteriitis) — запалення артерій. Може виникнути внаслідок переходу запального процесу з сусідніх тканин або запалення внутрішньої обо­лонки артерії, зумовленого мікробами, які циркулюють у крові. У першому разі захворювання починається з адвенти­цію (периваскуліт) і поширюється до середини судинної стінки, в другому — внутрішньої оболонки (ендоваскуліт) і поширюється до зовнішньої оболонки. Артеріїт може виникнути і у разі попа­дання мікробів у стінку судини іншим шляхом. Незалежно від того, яким шляхом відбулося зараження, згодом у артерії утворюється тромб( тромбангіт). Запальний процес буває обмеженим або поширюється вздовж артерії.

Артеріїт може бути серозним або гнійним. Клінічна картина артеріїту:

поява різкого болю у ділянці локалізації запалення; пульс на периферії артерії ослаблений; у дистальних відділах кінцівки трофічні розлади; підвищен­ня температури тіла, зміни складу крові.

Грізним ускладненням гнійного ар­теріїту є виразкування або змертвіння судинної стінки, через що виникають сильні вторинні кровотечі. У разі тром­бозу артерії, особливо на кінцівках, розвивається гангрена. Розплавлені, інфіковані тромби можуть відриватися, переноситися кров'ю і інфікувати інші тканини й органи.

Лікування артеріїту повинно бути спрямоване передусім на ліквідацію пер­винного осередку інфекції. У разі ло­калізації на кінцівках їх треба іммобілі­зувати. Показана загальна антибакте­ріальна терапія. Деякі автори рекомен­дують вводити у просвіт артерії, про-ксимальніше від місця ураження, пре­парати групи пеніциліну з новокаїном (10 мл 1 % розчину або 50—60 мл 0,25 % розчину новокаїну з 200 000— 300 000 ОД пеніциліну).

Флебіт і тромбофлебіт. Флебіт (phlebitis) — запалення стінки вени, тромбофлебіт (trombophlebitis) — за­палення стінки вени з одночасним утворенням у ній тромбу. Наявність у просвіті вени тромбу без запалення її стінки називається флеботромбозом.

Оскільки стінка вени тонша за стінку артерії,запальний процес у ній виникає частіше.

Запалення вени може починатися як із зовнішньої її оболонки (перифлебіт), так і з боку внутрішньої (ендофлебіт). У обох випадках у процес швидко втя­гується вся стінка судини. Спочатку венозна стінка інфільтрується сероз­ним, а з часом — гнійним ексудатом. У просвіті вени утворюється кров'яний згусток. Виникненню флебіту сприяють зниження реактивності організму, по­шкодження венозної стінки (частіше під час пункції), сповільнення в ній руху крові, підвищення коагуляційних вла­стивостей крові.

Частіше цей процес уражує судини нижніх кінцівок.

За локалізацією розрізняють поверх­невий і глибокий флебіти (залежно від того, які вени при цьому уражуються). Поверхневі вени— велика і мала підшкірні (v. saphena magna and parva) — розташовані в підшкірній основі, глибокі — передні і задні гомілкові, підколінна, стегнова (v.tibiales anteriores and posteriores, v.poplitea, v.femora-lis) — під фасціями, у м'язах тощо. Обидві системи сполучаються між со­бою за допомогою анастомозів.

Гострий флебіт може бути простим (серозним) і гнійним. У разі першої форми стінка вени пошкоджується не­значно, тромби в ній не утворюються і просвіт її зберігається. Процес такий звичайно закінчується одужанням. Для гнійного флебіту характерне утворен­ня в просвіті вени тромбів, які на­гноюються.

При поверхневому флебіті на шкірі у ділянці проекції вен з'являються чер­воні смуги. Під час пальпації прома­цуються поздовжні щільні тяжі. Підви­щується температура тіла, приско­рюється пульс, з'являються головний біль, озноб, загальна слабкість, зміни складу крові.

Лікування поверхневого флебіту подібне до лікування лімфангіту: іммо­білізація, постільний режим, підвище­не положення кінцівки, пов'язки з роз­чином димексиду, гепариновою маззю, гелем венорутону, антибактеріальні препарати.

Пошкодження інтими призводить до утворення у просвіті вени тромбу, що разом із запаленням стінки судини сприяє розвитку тромбофлебіту. Не­безпека його полягає в тому, що тром­би, закриваючи просвіт вени, порушу­ють кровообіг. З другого боку, інфіко­вані тромби розносяться кровоносними судинами по організму, що призводить до виникнення у віддалених органах і тканинах нових осередків запалення. Тромби, потрапляючи в кровоносне русло, можуть заноситися в легеневу ар­терію, спричинюючи її емболію і смерть.

Тромбофлебіт буває поверхневим і глубоким. Частіше уражаються поверх­неві вени нижніх кінцівок, вени таза і прямої кішки, рідше —вени верхніх кінцівок. Сприяє цьому варикозне розширення вен, що частіше буває у жінок і зумовлюється застоєм крові у венах (вагітність, робота стоячи, трав­матичне пошкодження вени тощо).Пев-ну роль у виникненні тромбофлебіту відіграє сповільнення руху крові у ве­нах, зміна її складу.

Особливою формою є мігруючий тромбофлебіт, який, уражаючи поверх­неві вени, може переміщатися в різні ділянки. Часто він супроводжується одночасним ураженням артерій (хворо­ба Бюргера).

Як флебіт, так і тромбофлебіт буває простим і гнійним.

За клінічним перебігом тромбо­флебіт ділять на гострий, підгострий і хронічний. Виділяють ще низхідну і висхідну його форми (поширюються згори вниз або знизу вгору).

У разі висхідного тромбофлебіту, коли процес, поширюючись угору, охоплює все нові ділянки вени, з'яв­ляється небезпека переходу його на за­гальну клубову вену. Такі хворі потре­бують негайного оперативного втручан­ня — перев'язування великої під­шкірної вени у ділянці впадіння її в стегнову вену (операція Троянова— Тренделенбурга).

Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок виявляється появою

під шкірою, у ділянці великої або ма­лої підшкірної вени, змієподібних ви­пинань. Шкіра над ними гілеремійо-вана з ціанотичним відтінком. Харак­терна пастозність кінцівки. Під час пальпації по ходу вен виявляють щільні, дуже болючі утворення. На дотик кінцівка холодніша від здорової. У разі простого тромбофлебіту загаль­ний стан хворого майже не порушуєть­ся, у разі ж гнійного підвищується тем­пература тіла до 38—39 °С, з'являється озноб, іноді розвивається сепсис. Якщо тромб нагноюється, новоутворен­ня втрачає свою щільність, може з'я­витися симптом флюктуації.

Гнійне запалення вен спостерігаєть­ся частіше, ніж гнійне запалення ар­терій, що пояснюється тим, що стінка останніх міцніша.

При тромбофлебіті глибоких вен кінцівка набрякла, шкіра напружена, бліда, з ціанотичним відтінком, місце­ва температура підвищена. Спостеріга­ються ущільнення і болючість м'язів (особливо литкових).

Тромбофлебіт нижніх кінцівок у разі гнійного запалення тазової клітковини довкола матки і тромбофлебіт вісцераль­них вен таза, що іноді спостерігається після пологів, мають своєрідний пе­ребіг. Процес має назву білої або си­ньої флегмазії (phlegmasia alba dolens і phlegmasia caerulea dolens).

Біла флегмазія характеризується стійким набряканням кінцівки, болю­чістю, білим кольором шкіри і знижен­ням її температури.

Для синьої флегмазії характерні: ви­ражений набряк усієї кінцівки з поши­ренням на промежину, сідниці, ціаноз шкіри, поява раптового різкою болю в кінцівці, відсутність артеріальної пуль­сації; іноді розвивається венозна ганг­рена кінцівки.

Лікування гострого тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок поля­гає передусім у наданні кінцівці спо­кою. Призначають постільний режим (кінцівка припіднята) до затихання го­стрих явищ (профілактика поширення інфекції і можливих тромбоемболій). При підгострому і хронічному тромбофлебіті показані теплові процедури (сухе тепло, зігрівальні компреси), по­в'язки з гепариновою маззю, гелем троксевазину. Ефективні фізіотерапев­тичні процедури (інфрачервоні про­мені). Добрі наслідки дають паранеф-ральні новокаїнові блокади.

При гострому тромбофлебіті глибо­ких вен ноги чи ноги та таза поряд із консервативними заходами (постільний режим з припіднятою та іммобілізова­ною кінцівкою, антикоагулянтною та антибіотичною терапією тощо) нерідко вдаються до хірургічного втручання — введення в нижню порожнисту вену фільтрів з метою запобігання тромбо-емболії легеневої артерії.

Для лікування тромбофлебіту, особ­ливо глибоких вен, використовують п'явки. Їх прикладають до шкіри ура­женої ділянки, де вони присмоктують­ся, а гірудин, який при цьому виді­ляється в кров, сприяє розсмоктуван­ню тромба.

Сучасні засоби профілактики і ліку­вання тромбофлебіту включають: анти­коагулянти прямої і непрямої дії, тром-болітичні засоби, препарати, які поліп­шують мікроциркуляцію і зменшують агрегацію форменних елементів крові.

До антикоагулянтів прямої дії нале­жать гепарин (по 5000 ОД 4 рази на добу) та низькомолекулярні гепарини непрямої дії — пелентан (0,1—0,15 г 2 рази на добу), неодикумарин (0,05— 0,1г 2 рази на добу), фенілін (0,01 г 2 рази на добу). Призначати антикоа­гулянти можна лише у разі контролю ко-агулограми або у крайньому разі хоча б протромбінового індексу. Він повинен знижуватися не більш як на 40—50 % (при нормі 75—100 %).

Серед тромболітичних засобів застосовують трипсин,хімотрипсин (0,07 мг/кг маси тіла, внутрішньовен­не 2 рази на добу).

Ефективний стандартний препарат тромболітин (суміш трипсину з гепари­ном у співвідношенні 6:1). Він має антикоагулянтну і тромболітичну дію (0,1мг 3 рази на добу внутрішньовенне або внутрішньом'язово).

До фібринолітичних препаратів належить фібринолізин (20 000— 40 000 ОД у поєднанні з гепарином, внутрішньовенне).

З метою поліпшення мікроциркуляції внутрішньовенне вливають низько­молекулярні декстрани (реополіглюкін).

У разі нагноєння тромбофлебітично-го вузла показаний розтин гнояка.

Після стихання гострих проявів хво­рому спочатку дозволяють рухи у постелі, через 2—3 доби — опускають ногу, а відтак ходити, міцно бинтуючи її.

При хронічному тромбофлебіті, особливо якщо він супроводжується варикозним розширенням вен, по­трібна радикальна операція з видален­ня тромбованих вузлів.

Профілактика тромбофлебіту поля­гає у своєчасному лікуванні тих пато­логічних змін, які лежать у його основі. За наявності варикозного розширення вен треба своєчасно оперувати. Якщо ж операція протипоказана (літнім лю­дям, наприклад), кінцівку в припідня-тому положенні туго бинтують або ре­комендують носити еластичні панчохи. Для профілактики тромбофлебіту в післяопераційний період показані ліку­вальна гімнастика, раннє вставання. Якщо на кінцівках є гнійні осередки, їх треба ліквідувати.

Серед ускладнень тромбофлебіту тре­ба виділити посттромбофлебітичний синдром. Якщо тромб розсмоктується або каналізується, прохідність вени відновлюють, створюючи умови для кровообігу в кінцівці. Коли ж тромб замінюється сполучною тканиною, в кінцівці виникають значні порушення венозного відтоку. Вона набрякає, болить, трофіка її порушується — роз­виваються виразки; різко знижується працездатність хворого.

Дуже небезпечним ускладненням тромбофлебіту є емболія, особливо легеневої артерії, що може призвести до інфаркту легені і навіть до смерті.