Гнійні захворювання пальців

ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПАЛЬЦІВ

Кисть і пальці є найважливішою час­тиною руки. Роль кисті і пальців у організмі багатогранна. Їх рухи характе­ризуються великим діапазоном, коорди-нованістю, чіткістю і різноманітністю. Вони виконують статичну, динамічну і сенсорну функції. Розтулена, з прямими пальцями кисть служить лопатою, сов­ком, зігнені пальці — гачком, щипця­ми, протиставлення великого пальця іншим забезпечує захватну функцію кисті.

Окрім того, кожен палець виконує ще й окрему функцію. На особливу ува­гу заслуговує І, тобто великий, па­лець. Він діє незалежно від інших, робить руку людини органом праці. Завдяки йому людина може захоплюва­ти предмети, маніпулювати ними згідно із своїми намірами. Вказівний (II) палець володіє тонкою чутливістю. Він першим починає захват. Його роль особливо велика при щипковому і скульптурному захваті. Середній (III) палець масивніший і довший, надає силу і міцності захвату. Безіменний (IV) палець, завдяки розвиненому відчуттю дотику, регулює рух м'язів, що важливо під час виконання робо­ти. Мізинець (V палець) закріпляє зах­ват, закриває долонну чашу, надає стійкості кисті.

Важливе значення для функції кисті мають нігтьові пластинки, які забезпе­чують надійність щипкового захвату.

Кисть і пальці виконують не лише функцію захвату. Вони є тонким орга­ном дотику, забезпечуючи зв'язок лю­дини із зовнішнім світом.

Відтак, втрата тієї чи тієї частини кисті або її функціональна непов­ноцінність позначаються на працездат­ності людини, її зв'язку з навколишнім середовищем.

До втрати функції кисті і пальців можуть призвести різні патологічні ста­ни: травми, запальні, дегенеративно-дистрофічні процеси, пухлини, при­роджені аномалії.

У цьому розділі йдеться про запальні процеси пальців кисті (панарицій), бо вони спостерігаються найчастіше.

Панарицій (panaritium) — це збірна назва всіх гострих запальних процесів різних структур пальців, переважно рук (їх долонної поверхні).

Клінічний перебіг панариція на ру­ках багато в чому залежить від анатомі­чних і функціональних особливостей пальців кисті.

Шкіра долонної і тильної поверхонь пальців відрізняється. В шкірі долон­ної поверхні немає пігментного апара­ту, волосся і сальних залоз, що виклю­чає можливість виникнення фурункулів і карбункулів, натомість багато потових залоз. Шкіра долонної поверхні пальців добре іннервується, що є причиною вираженої тактильної чутливості та сильного болю у разі виникнення на пальцях запального процесу.

Шкіра тильної поверхні пальців м'я­ка, еластична, рухома. На ній є во­лосся і сальні залози (за винятком кін­цевої фаланги). Тому фурункули і кар­бункули можуть розвиватися лише на основній і середній фалангах.

На долонній поверхні жирової осно­ви більше, ніж на тильній. Тут немає підшкірної фасції, а безпосередньо від сосочкового шару, майже перпендику­лярно, ідуть щільні сполучнотканинні тяжі, які на кінцевій фаланзі впліта­ються в окістя, а на середній і основній фалангах — у стінку сухожильної піхви. Т1, і тяжі густо переплітаються сполучно­тканинними волокнами, які, розташо­вуючись паралельно до поверхні шкіри, утворюють в підшкірній основі численні комірки. Завдяки такій будові обме­жується рухомість шкіри і затрудняєть-ся поширення набряку, наростання якого швидко призводить до стиснен­ня кровоносних судин, порушення кро­вопостачання жирових часточок і різко­го посиленню болю внаслідок підви­щення внутрішньотканинного тиску. Вертикальні стінки комірок не дають можливості поширюватися запальному процесу по площині, але сприяють про­никненню інфекції в бік кістки.

На тильній поверхні пальців сполуч­нотканинні волокна розташовані пара­лельно до поверхні тіла і не перешкод­жають поширенню набряку.

Задня поверхня кінцевої фаланги захищена нігтем. Нігтьова пластинка має чотирикутну форму. Проксимальні й бічні краї заглиблюються в нігтьовий жолобок. Над проксимальним краєм пластинки (матриксом) нависає шкірна складка—епоніхій, або нігтьовий ва­лик. Від внутрішньої поверхні нігтьової пластинки до окістя фаланги про­ходять сполучнотканинні тяжі, які фіксують ніготь до кістки, що сприяє поширенню гнійнозапального процесу на нігтьову фалангу. Регенерація нігтя після його видалення триває 4—6 міс.

На долонній поверхні до кожного пальця, крім великого, ідуть два сухо­жилки: поверхневого і глибокого згина­ча. Великий палець має один сухожи­лок згинача (довгий згинач І пальця).

Сухожильні піхви І і V пальців довші за інших. Вони проходять через простір Пирогова на дистальну частину перед­пліччя з утворенням у ньому і на пе­редпліччі загального синовіального озе­ра. Сухожильні піхви II —IV пальців коротші і закінчуються вже нарівні п'я­стково-фалангових суглобів. Це має велике практичне значення в клініці хвороби. Завдяки довгим піхвам І і V сухожилків пальців і злиттям їх у ділянці зап'ястка запальні процеси су­хожильних піхв цих пальців мають тяж­чий перебіг і ускладнюються глибоки­ми флегмонами кисті. Запалення сухо­жилків II—IV пальців обмежується лише цими пальцями.

II—V пальці мають по 3 фаланги, І— 2. Фаланги з'єднані між собою за до­помогою блоковидних суглобів.

Кожний палець кровопостачається 4 артеріями: 2 долонними і 2 тильни­ми. Кровопостачання нігтьової фалан­ги має свої особливості. У той час коли середня і основна фаланги мають окре­му живлячу артерію, нігтьова фаланга постачається кровоносними судинами розсипного типу. При цьому кровопо­стачання проксимального і дистально­го епіфізів краще, ніж решти частин фаланги, бо вони мають окремі артері­альні гілочки різного калібру, які про­никають у кістку головним чином з до­лонної поверхні. Це відіграє важливу роль у патогенезі кісткового панарицію кінцевої фаланги.

Іннервація пальців здійснюється чут­ливими і руховими гілками 3 нервів:

ліктьового, променевого і серединно­го, які, розпадаючись на кінцеві гілки, іннервують відповідні ділянки. Най­краще іннервуються подушечки кінце­вих фаланг, чим пояснюється сильний біль у разі виникнення в них патологіч­ного процесу.

Лімфа від пальців відтікає поверх­невими і глибокими лімфатичними су­динами. Виражена лімфатична мережа наявна на тильній поверхні нігтьової фаланги, долонній поверхні пальців, долоні. Звідси лімфатичні судини ідуть бічними поверхнями пальців у міжпаль-цеві складки і через останні проника­ють на тил кисті. У зв'язку з цим у разі виникнення запального процесу на до­лонній поверхні набряк кисті вираже­ний більшою мірою на тильному боці.

Лімфатичні судини IV і V пальців впадають у ліктьові і частково у пахвові лімфатичні вузли. Лімфатичні судини від великого, вказівного і середнього пальців в основному відводять лімфу в підключичні, надключичні, дельто-видногрудні групи залоз. Цим пояс­нюється те, що панарицій І—III пальців має набагато тяжчий перебіг і може ускладнюватися субпекторальню флег­моною.

Етіологія. Гнійне запалення пальців спостерігається у 20—25 % пацієнтів хірургічних кабінетів поліклініки. У його виникненні важливу роль відігра­ють різного виду мікротравми. Часті­ше це колоті рани і скалки. У зв'язку з цим панарицій буває переважно у лю­дей, у яких професія зв'язана з можливістю травмування пальців (працівни­ки рибообробної промисловості, м'яс­ники, кухарі, медичні працівники, особливо хірурги і акушери, та ін.).

Більші травми рідше спричинюють панарицій, бо їм приділяють більшу увагу. Частіше причиною панарицію є стрептококи і стафілококи. Виникає запальний процес на пальцях частіше тоді, коли шкіра їх суха, змозоліла.

У більшості хворих панарицій локалі­зується на правій руці — через підвище­не її функціональне навантаження. Най­частіше уражається кінцева фаланга.

Класифікація. Залежно від глибини проникнення мікробів і розвитку інфекції розрізняють такі види панари­цію:

1) поверхневий — шкірний (panaritium cutaneum); підшкірний (panaritium subcutaneum), нігтьовий (білянігтьовий, або пароніхія — panaritium parunquale s.paronychia);

піднігтьовий (panaritium subunquale);

2) глибокий — сухожилковий (panaritium tendinosum s.tendovaginitis purulenta); кістковий (panaritium osseum); суглобовий (panaritium articulare).

Якщо патологічний процес захоп­лює всі тканини пальця, розвивається пандактиліт (pandactilitis).

Глибокий панарицій звичайно є наслідком несвоєчасного і неповно­цінного лікування поверхневого.

Клініка і хірургічна тактика при різних формах панарицію мають свої особливості.

Шкірний панарицій вини­кає у разі неглибокого проникнення інфекції. Запальний процес при цьому розвивається під епідермісом. Останній відшаровується і утворюється пухир, заповнений гноєм. Частіше цей вид панарицію локалізується на долонній поверхні пальця. Поява пухиря супро­воджується незначним болем, який поступово збільшується. Пухир може досягати таких розмірів, що захоплює іноді всю фалангу. На тильній поверхні кисті і передпліччя з'являються ознаки лімфангіту, що супроводжується підви­щенням температури тіла. Загальний стан хворого при такому виді панари­цію звичайно не порушується.

Лікування шкірного панарицію опе­ративне: обробивши операційне поле, ножичками по краях зрізують пухир. Гній видаляють, некротизований епі­дерміс видаляють. Після цього треба переконатися, чи підшкірний пана­рицій не має зв'язку з глибокими тка­нинами. Для цього пальцем натиска­ють на уражену ділянку. У разі проник­нення інфекції під шкіру з глибини буде виділятися гній. У таких випадках, за­стосовуючи той чи той метод знеболен-ня, підшкірний гнояк розрізують. Опе­рацію закінчують накладанням пов'яз­ки, просякненої антисептиком. Якщо шкірний панарицій ускладнюється лімфангітом, проводять іммобілізацію пальця і кисті, терапію променями УВЧ.

На тильній поверхні шкірний пана­рицій зустрічається рідше і локалізуєть­ся частіше на середній фаланзі. Серед­ня тривалість шкірного панарицію — 4-5 діб.

Підшкірний панарицій бу­ває найчастіше. Причиною проник­нення інфекції в підшкірну основу є колоті мікротравми. У 80—90 % ви­падків локалізується на долонній по­верхні І—III пальців правої кисті. У жінок підшкірний панарицій буває ча­стіше, ніж у чоловіків (уколи голкою).

Підшкірний панарицій супровод­жується появою сильного болю в пальці, який не дає хворому спати. Іноді біль має сіпаючий характер, що синхронний з пульсом. Він зв'язаний з тим, що сполучнотканинні перетин­ки, які йдуть вертикально від шкіри до окістя, не дають можливості поширю­ватися набряковій рідині, тому тиск її в тканинах підвищується, стискаються нервові рецептори.

Палець набрякає, особливо його тильна поверхня. Коли процес локалі­зується лише в підшкірній основі, по­червоніння шкіри спочатку може не бути. У разі вираженого набряку шкіра стає навіть блідою внаслідок стиснен­ня кровоносних судин.

Натискуючи зондом на уражену ділян­ку, виявляють максимальну зону болючості. Хворий щадить палець і тримає його дещо зігнутим. При підшкірному панариції загальний стан хворого майже не порушується. По ходу сполучнотка­нинних волокон процес може перейти на кістку, в сухожилкові піхви, суглоб, лімфатичні і кровоносні судини.

Хворі з підшкірним панарицієм на перших порах рідко звертаються по до­помогу до лікаря. Звичайно вони це роблять після першої безсонної ночі, що є грубою помилкою, бо в цей час у більшості випадків у тканині пальця виникають вже глибокі деструктивні, некротичні процеси.

У перші 2—3 доби (в серозній або серозно-інфільтративній стадії) під контролем лікаря може бути проведена консервативна терапія. Потрібно іммо­білізувати кисть, застосувати місцеву і загальну антибіотикотерапію, призна­чити сульфаніламідні препарати. Місцева антибіотикотерапія полягає у введенні препарату разом із 0,5 % роз­чином новокаїну внутрішньовенне (після накладання на нижню третину передпліччя джгута) в одну з набряк­лих вен тилу кисті в дистальному на­прямку (100 000—200 000 ОД бензил­пеніциліну натрієвої солі на 20—40 мл 0,5 % розчину новокаїну). Джгут три­мають 8—10 хв.

На уражений палець накладають спиртову волого-висихаючу пов'язку, яку змінюють 2—3 рази на добу, роб­лять для пальця теплі ванни (спиртові або з антисептиком) по 40—60 хв 2 рази на добу.

За відсутності протягом 1—2 діб ефекту від консервативної терапії по­казане оперативне лікування. Останнє повинно проводитися під надійним знеболенням. Це може бути місцева новокаїнова анестезія (при підшкірно­му панариції нігтьової і середньої фа­ланг) або внутрішньовенний наркоз. Місцеву анестезію проводять за мето­дом, запропонованим Оберстом—Лу-кашевичем.

При підшкірному панариції нігтьо­вої фаланги доцільно проводити так зва­ний ключкоподібний розріз. Забезпе­чуючи добре відтікання гною, він не дуже деформує палець, не порушує його тактильної чутливості і функції.

Уразі локалізації запального проце­су на основній і середній фалангах про­водять розрізи по бічних поверхнях пальця відповідної фаланги (мал.73).

Можна застосовувати також по­здовжні розрізи через точку найбільшої болючості. Після розкриття осередку запалення і створення умов для еваку­ації гною вирізують некротизовані тканини. Рану дренують гумовими смуж­ками. Не рекомендується застосовува­ти марлеві тампони, бо вони швидко висихають і гальмують відплив гною.

Деякі автори після розтину гнояка і проведення некректомії рекомендують у післяопераційний період накладати пер­винні шви, інфільтруючи кілька разів тканини бензилпеніцилін-новокаїно­вим розчином.

За наявності загальних клінічних проявів проводять детоксикаційну те­рапію.

Пароніхія — це запалення нігтьово­го валика. Частіше причинами виник­нення пароніхії є мікротравми тильної поверхні кінцевої фаланги, поблизу нігтя, задирки. Характеризується па-роніхія болючою припухлістю при-нігтьового валика і гіперемією сусідніх тканин. Уражений валик нависає над нігтьовою пластинкою. Пальпація кінця пальця, особливо біля основи нігтя, різко болюча. Іноді гній може проникнути під нігтьову пластинку, і тоді виникає піднігтьовий панарицій. Під час натискування з-під шкірного валика виділяється гній. Загальний стан хворих майже без змін.

За локалізацією гною розрізняють поверхневу (субепідермальну) і глибо­ку пароніхію. У разі останньої гній зби­рається в товщі нігтьового валика.

Лікування пароніхії починають із за­стосування консервативних заходів. Кілька разів на добу роблять теплі ван­ночки із розчину натрію гідрокарбона­ту. Проводять фізіотерапевтичні про­цедури. Щоб забезпечити відтікання гною, пінцетом або ножичками можна трохи відтягнути угору нігтьовий ва­лик. Коли це не допомагає, показане оперативне лікування. Роблять два роз­різи нігтьового валика (по 0,5 см кож­ний) як продовження двох країв нігтьо­вої пластинки. Відсепаровують клапоть нігтьового валика. Розтинають прокси­мальний кінець нігтьової пластинки і вирізують її на відстані 0,5 см в місці, де вона відшарована від ложа. Важли­во добре відхилити при цьому нігтьову пластинку, ретельно видалити гній, не пошкоджуючи при цьому нігтьового ложа і нігтьового валика. Інакше ніготь і нігтьовий валик, які відростають, бу­дуть деформованими і розщепленими. Після описаних вище маніпуляцій кла­поть нігтьового валика кладуть на місце, накладають асептичну пов'язку (опера­ція Каневела).

Піднігтьовий панарицій є наслідком травмування і інфікування дистального краю нігтя (піднігтьового ложа). Причиною його є різні задир­ки, уколи, дрібні травми. Піднігтьо­вий панарицій може бути первинним (звичайно процес починається з піднігтьового панарицію) і вторинним (інфекція під ніготь потрапляє за на­явності пароніхії).

Клінічна картина характеризується появою пульсуючого болю в пальці. Пальпація нігтя дуже болюча. З'яв­ляється набряк тильної поверхні ніг­тьової фаланги. Загальна реакція ви­являється у вигляді підвищення темпе­ратури тіла й ознобу. Через ніготь вид­но скупчення гною.

Лікування піднігтьового панарицію оперативне. Біля вільного краю нігтя і в його дистальній частині, якщо корінь нігтя не втягнений у процес, резектують дистальну уражену частину. У разі локалізації процесу біля основи нігтя без відшарування решти його частини проводять операцію Каневела. Якщо піднігтьовий панарицій захоплює все нігтьове ложе і відсепаровує ніготь, показане повне його видалення. Після операції накладають мазеві пов'язки, пов'язки з біологічною плівкою або пла­центарною оболонкою тощо.

Сухожилковий панарицій (тендовагініт) виникає у разі переходу запального процесу з підшкірної основи або за безпосеред­нього ушкодження сухожилкової піхви. Зі всіх запальних процесів цей вид най-небезпечніший, бо при ураженні І і V пальців може поширитися на долоню і передпліччя, що згодом призводить до порушення функції не лише пальців, але й кисті. Запалення сухожилка ви­никає легко, бо він відносно слабко кровопостачається, а замкнена порож­нина, якою є піхва, створює срият-ливі умови для розмноження мікробів.

Сухожилки тилу кисті стійкіші до інфекції і, як правило, не втягуються в запальний процес.

Несприятливий перебіг захворюван­ня часто зумовлений пізнім розпізна­ванням і неадекватним лікуванням.

Клінічна картина і перебіг сухожил-кового панарицію II, III, IV пальців і І та V відрізняються, що пояснюється їх будовою.

При сухожилковому панариції II, III, IV пальців вони зігнуті. У такому положенні зменшується натяг сухо­жилків. М'які тканини дуже набряклі, найменші рухи, особливо розгинання, супроводжуються сильним болем. Різкий біль з'являється й у разі дотор­кування зондом до шкіри в проекції су­хожилків. Спроби розігнути палець суп­роводжуються дуже сильним болем, що є головним симтомом сухожилкового панарицію. Порушується й загальний стан хворого: до 39—40 °С підвищуєть­ся температура тіла, з'являються слабкість, озноб, головний біль, зго­дом розвивається набряк тилу кисті.

При тендовагініті І, V пальців всі місцеві явища швидко поширюються на долоню, навіть на передпліччя. Зах­ворювання супроводжується лімфангі-том і лімфаденітом.

Лікування сухожилкового панарицію оперативне. Що швидше проведено операцію, то кращі наслідки. Річ у тім, що ексудат, який нагромаджується в сухожилковій піхві, стискає судини, які кровопостачають сухожилок, що призводить до швидкого змертвіння останнього.

Деякі хірурги у фазі серозної ексу­дації рекомендують пункгувати сухожил-кову піхву з відсмоктуванням 1—2 крап­лин гною і введенням в неї розчину бен­зилпеніциліну натрієвої солі. Прокол сухожилкової піхви проводять у межах середньої фаланги. Антибіотик вводять у великій концентрації (100 000— 200 000 ОД бензилпеніциліну натрієвої солі і 1 мл новокаїну).

Операцію проводять під різними видами наркозу. Запропоновано бага­то розрізів для доступу до сухожилків. Найчастіше застосовують два паралельні розрізи на рівні середніх фаланг, які проводять на долонно-бічних поверхнях пальця. Додатково роблять один розріз на долоні для розкриття сліпого мішка сухожилкової піхви. Випускають гній, порожнину піхви промивають антибіо­тиками, ділянку над сухожилком дре­нують гумовою смужкою. Палець і кисть іммобілізують гіпсовою пов'язкою.

Коли сухожилок має тьмяно-жовтий колір, це свідчить про його змертвін­ня. У такому разі зберігати його недо­цільно, його треба видалити і провес­ти тендоектомію.

Деякі хірурги рекомендують після розтину гнійного тендовагініту і про­мивання сухожилкової піхви зашивати рану. Тканини довкола неї інфільтру­ють антибіотиком. Таку маніпуляцію повторюють у післяопераційний період кілька разів.

Складніше лікувати сухожилкові па­нариції І і V пальців. При них теж про­водять долонно-бічні розрізи в ділянці середньої фаланги пальця. Крім цьо­го, роблять додаткові розрізи на долоні (по внутрішніх краях підвищення вели­кого пальця і мізинця з розкриттям ліктьової і променевої синовіальних су­мок). У разі поширення процесу по синовіальних піхвах на передпліччя тре­ба розкривати клітковинний простір Пирогова—Парона.

Тривалість лікування хворих із сухо-жилковим панарицієм — 20—40 діб.

Сухожилковий панарицій часто при­зводить до стійкого порушення функції пальця внаслідок змертвіння сухожил­ка. Спостерігаються поодинокі випад­ки смерті від ускладнення сепсисом.

Суглобовий панарицій — це гнійне запалення міжфалангових і п'ястково-фалангових суглобів. Він може бути первинним і вторинним. Первинний є наслідком травми сугло­ба (проколювання, поранення), часті­ше з тильного боку. У разі вторинного суглобового панарицію інфекція прони­кає в суглоб з сусідніх тканин (при підшкірному, сухожильному, кістково­му панариціях).

Клінічне суглобовий панарицій виявляється наявністю сильного болю в ділянці ураженого суглоба, рухи в якому стають неможливими. Суглоб набуває веретеноподібної форми, тильні міжфалангові борозни згладжу­ються. Спостерігається місцеве підви­щення температури. Набряк і гіпере­мія шкіри виражені найбільшою мірою з тильного боку пальця. Під час натис­кування на кінець пальця хворий відчу­ває біль у ділянці ураженого суглоба. Палець дещо зігнутий для максималь­ного розслаблення суглобової сумки. Запальний процес може зруйнувати бічні зв'язки, і тоді в суглобі з'явля­ються нефізіологічні рухи. У разі руй­нування міжсуглобових хрящів у суглобі відчувається хрускіт. Діагноз підтвер­джується шляхом рентгенологічного дослідження і пункції суглоба, за якої з його порожнини можна отримати не­велику кількість каламутної рідини.

Лікування суглобового панарицію в стадії серозної ексудації може бути кон­сервативним: пункція суглоба, від­смоктування гною, промивання порож­нини антисептиком, введення в неї антибіотика, іммобілізація пальця і кисті гіпсовою лонгетою, введення ан­тибіотиків.

Оперативне лікування суглобового панарицію полягає в проведенні на тильно-бічній поверхні пальця двох па­ралельних розрізів. Розкривають суг­

лоб, вирізують грануляції і уражені ділянки капсули, промивають суглобо­ву порожнину і дренують. Під час роз­криття суглоба бажано зберегти бічні зв'язки. Коли патологічним процесом уражені суглобові хрящі, проводять економну резекцію суглоба. Іммобілі­зація пальця і кисті потрібна протягом 2 тиж.

При суглобових панариціях важли­во зберегти функцію пальця (особливо І). Тому після затихання гострих явищ необхідні рання лікувальна гімнасти­ка, застосування фізіотерапевтичних процедур.

Кістковий панарицій(остео-мієліт кісткових фаланг) — це гнійне запалення пальця з втягненням у про­цес кісткової тканини.

Як і попередні форми панарицію, кістковий панарицій може бути первин­ним (частіше внаслідок безпосередньої травми), вторинним (у разі переходу запального процесу з м'яких тканин пальця на окістя і кістку) і гематоген­ним. Останній вид зустрічається рідко.

Первинний кістковий панарицій ча­стіше уражує кінцеву фалангу. На ос­новній і середній фалангах розвиваєть­ся вторинний остеомієліт.

Серед інших форм запальних про­цесів пальців на кістковий панарицій припадає від 5 до 6,3 %.

Частіше уражається кінцева фалан­га, що зв'язано з анатомо-фізіологіч-ними її особливостями. Крім цього, на кінцевій фаланзі частіше буває під­шкірний панарицій з переходом інфекції на кістку.

Залежно від змін, які відбуваються в кістці, у перебігу кісткового панари­цію розрізняють три стадії: перша ха­рактеризується остеопорозом фаланги, друга — періостальною реакцією і тре­тя — деструкцією кістки, змертвінням її ділянки і утворенням секвестру.

Рентгенологічне розрізняють три види секвестрації: крайову, субтоталь-ну і тотальну, тобто повний некроз фа­ланги з втягненням у процес суглоба.

На перших стадіях розвитку кістко­вий панарицій за перебігом нагадує підшкірний панарицій. Хворий скаржиться на сильний біль у ділянці фа­ланги, набряк, почервоніння шкіри. Характерне місцеве підвищення темпе­ратури. Залежно від ураження фаланга набуває вигляду булави або веретена. Її пальпація супроводжується різким болем, рухи в пальці обмежені.

При вторинному панариції, коли запальний процес переходить на кістку з м'яких тканин, загальний стан хво­рого різко погіршується, місцеві і за­гальні клінічні ознаки наростають.

У перші дні під час рентгенологічно­го дослідження кістки патологічних змін не виявляють. Вони з'являються не ра­ніше 10—12-ї доби. В цей час на рент­генограмі вже помітна деструкція кіст­ки. Секвестральних коробок при кіст­ковому панариції не спостерігається.

Лікування кісткового панарицію опе­ративне, і що швидше воно проведе­не, то кращий наслідок. Операцію ви­конують під наркозом. Розрізи — як і при підшкірному панариції. Розрізують м'які тканини до кістки. При цьому тре­ба бути обережним, щоб не пошкоди­ти суглоба. Якщо кісткова фаланга змінена, є в ній секвестри, показано видалення її разом із змертвілими тканинами. Коли секвестр хоча б не­значно з'єднаний з окістям, його тре­ба зберегти.

У післяопераційний період уводять антибіотики: внутрішньом'язово, внут­рішньовенне, в навколишні м'які тка­нини, безпосередньо у кістку, шляхом іонофорезу. Добрий ефект дають анти­біотики тетрациклінової групи, які ма­ють здатність відкладатися в кістковій тканині. Проводять електрофорез каль­цію, а пізніше — опромінення ураже­ної фаланги кварцом.

Пандактиліт — це звичайна форма панарицію, за якої в патологіч­ний процес втягуються всі тканини пальця — шкіра, підшкірна основа, суг­лоб, сухожилок, кістка. Як первинне захворювання пандактиліт зустрічаєть­ся рідко. Частіше він є наслідком по­ширення на тканини пальця інших видів панарицію. Пандактиліт пере­бігає за типом вологого некрозу з роз-плавленням тканин і лише при кістко­вому панариції кінцевої фаланги — у виді сухого некрозу.

При пандактилггі уражений палець різко збільшений у об'ємі, шкіра гіпе-ремійована з ціанотично-багряним відтінком. Набряк поширюється на тильну поверхню кисті. З'являється сильний біль у пальці. На шкірі можуть бути помітні рани від проведених опе­ративних втручань або норицеві ходи після проривання підшкірного, сугло­бового чи сухожилкового панариціїв. З ран виділяється густий гній. Клінічний перебіг характеризується вираженими явищами інтоксикації (головний біль, висока температура тіла, тахікардія). Захворювання ускладнюється кубіталь-ним і пахвовим лімфаденітом.

Лікування пандактиліту повинно бути комплексним. Операцію прово­дять під наркозом (внутрішньовенним або інгаляційним масковим). На бічних поверхнях пальця проводять паралельні розрізи всіх м'яких тканин до кістки. Іноді вони захоплюють всі три фалан­ги. Розкривають уражений суглоб і су­хожилкові піхви. На особливу увагупід час операції заслуговує поведінка хірур­га з кістковими фрагментами. Видаля­ють лише явно некротизовані ділянки кістки, які втратили зв'язок з окістям. Вирізують некротизовані тканини і гра­нуляції. Після цього рану промивають антисептичним засобом (антибіотиком) і дренують. Палець і кисть іммобілізу­ють гіпсовою пов'язкою.

У післяопераційний період прово­дять загальне і місцеве (внутрішньовен­не, внутрішньокістково) введення ан­тибіотиків, фізіотерапевтичні процеду­ри. При перев'язках застосовують про­теолітичні ферменти.

У деяких випадках (у разі задавнено­го процесу) виконують ампутацію чи екзартикуляцію пальця. Показання до однієї з цих операцій на І пальці по­винні бути абсолютними. Навіть за відсутності в післяопераційний період рухомості в суглобах І пальця зберігаєть­ся його важлива функція — протисто­яння іншим пальцям. А тому в будь-якому разі треба зберегти І палець.

У профілактиці панарицію велику роль відіграє своєчасна і повноцінна обробка будь-якої травми на пальцях. З цією метою рекомендують провести ре­тельний туалет шкіри в місці травми. Добре зробити ванночку з теплим ан­тисептичним розчином, після чого ділянку рани і шкіру довкола неї треба змазати 2 % розчином йоду спиртовим і прикрити волого-висихаючою спирто­вою пов'язкою, пов'язкою з фурацилі-ном чи діакрином. Уражений палець на 2—3 доби іммобілізують.

Якщо мікротравма поверхнева і за­хоплює лише епідермальний шар, її можна прикрити плівковою пов'язкою (колодій, клей БФ-6, плівкові бакте­рицидні пов'язки типу "Синтокол", "Синтопласт", "Фурапласт").

Ліквідація запального процесу в пальці лише половина завдання, яке стоїть перед хірургом при цій патології. Важливе значення мають збереження функціональної здатності пальців і відновлення працездатності хворого. Головна роль щодо цього належить реа­білітаційній терапії.

Про функцію кисті треба дбати ще в процесі лікування. У період гострого запального процесу показана іммобілі­зація ураженого пальця (чи пальців) у функціонально вигідному положенні. Іммобілізація всіх пальців, крім першо­го, в положенні повного розгинання є помилковою, бо завжди призводить до тугорухомості. Треба іммобілізувати один палець у функціонально вигідному положенні за обов'язкового актив­ного руху всіма здоровими пальцями. Тривалість іммобілізації — не довше 10—14 діб (на період гострих запальних явищ). Наступної доби після операції треба вже починати функціональне лікування. Під час перев'язки (занурю­ють кисть чи палець у теплу воду) реко­мендують легкі активні рухи ураженим пальцем.

Ранні рухи всіх пальців є найкращою вправою для стимуляції кровообігу і боротьби з болем та набряком. Рухи повинні бути дозованими, адекватни­ми як за характером, так і інтенсивні­стю. Вони не повинні супроводжува­тися болем.

Теплові процедури теж треба дозу­вати, бо тривале застосування гарячих ванн сприяє припливу крові до кисті і збільшенню набряку, що, в свою чер­гу, підтримує тугорухомість.

Помилкою слід вважати відсутність будь-яких рухів хворим пальцем до знят­тя гіпсової пов'язки, коли функціо­нальне лікування починають лише після загоєння рани.

Помірний масаж пальців кисті, фізіотерапевтичні процедури в після­операційний період, лікувальна фіз­культура, стимулюючи рух пальців і кисті, не лише протидіють утворенню контракту?, але й шляхом поліпшення циркуляції і нейротрофіки зупиняють процес іммобілізаційної і токсичної ат­рофії тканин.