Закриті пошкодження черевної порожнини і заочеревинного простору

За розриву порожнистого органа швидко розвивається перитоніт. Хво­рі скаржаться на розлитий біль у че­ревній порожнині, який наростає, ну­доту, блювання. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слаб­кого наповнення, напруження. Пере­дня черевна стінка не бере участі в акті дихання. М'язи її напружені ("як дош­ка"), живіт різко болючий, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, під час перкусії печінки справа замість ту­пого визначається тимпанічний звук (наявність газу під діафрагмою).

Під час оглядової рентгеноскопії чи рентгенографії живота над правим чи лівим куполом печінки, під діаф­рагмою спостерігається газ, який ви­ходить з порожнистого органа при травмі і за законами фізики підні­мається вгору ("вільний газ у черевній порожнині").

Без термінового оперативного втру­чання перитоніт прогресує, здувається живіт, не відходять кал, гази, блю­вання стає частішим, язик сухий, пульс частий, ниткоподібний, артері­альний тиск знижується, загальний стан хворого погіршується, риси обличчя загострюються, очні яблука западають ("обличчя Гіппократа"). Уразі нарос­тання серцево-судинної недостатності хворий помирає.

У діагностиці закритих травм ор­ганів черевної порожнини важливу роль відіграють такі діагностичні прийоми: рентгенографія черевної порожнини, лапароцентез та черевний лаваж, лапароскопія.

Наявність на рентгенограмі вільно­го газу під куполами діафрагми вказує на розрив порожнистого органа, в заочеревинному просторі — на пошкод­ження дванадцятипалої, ободової, прямої кишок, стирання контурів m.ileopsoas — на заочеревинну гемато­му, перелом нижніх ребер може свідчи­ти про розрив печінки чи селезінки, петлі кишок у грудній клітці — на роз­рив діафрагми.

Лапароцентез полягає в пункції че­ревної порожнини товстою голкою. Пункцію проводять під місцевою анес­тезією по білій лінії живота на 3—4 см нижче від пупка. Виділення з голки крові вказує на наявність кровотечі. Якщо кров не витікає, через голку в черевну порожнину на глибину 15—20 см уводять тонкий поліхлорвініло-вий катетер, так званий пошуковий ка­тетер. Його вводять по черзі в праве і ліве підребер'я, праву і ліву здухвинну ділянки. За наявності в черевній по­рожнині крові вона починає капати з катетера. Коли і в цьому разі кров не витікає (це буває тоді, коли крові в че­ревній порожнині мало або вона ще не встигла нагромадитися), голку вийма­ють, а катетер залишають на 24—48 год.

Черевний лаваж полягає в тому, що черевну порожнину, як у разі лаларо-центезу, пунктують голкою, через яку вводять 1000 мл теплого ізотонічного розчину натрію хлориду. Потім його видаляють, опускаючи трубку нижче за поверхню тіла. Наявність у рідині крові, жовчі, шлункового чи кишко­вого вмісту вказує на необхідність опе­ративного втручання.

Лапароскопія (огляд черевної по­рожнини за допомогою спеціального оптичного приладу) дає можливість визначити не лише наявність крові в черевній порожнині, а й характер по­шкодженого органа. Щоправда, деякі автори ставлять під сумнів діагностич­не значення цього методу дослідження.

Якщо діагноз пошкодження внут­рішніх органів підтверджений або коли є підозра на нього, хворого негайно оперують. Під ендотрахеальним нарко­зом виконують лапаротомію (розкриття черевної порожнини). Кров відсмокту­ють, черевну порожнину осушують, зупиняють кровотечу.

У разі пошкодження порожнистого органа черевну порожнину осушують і санують (промивають антисептичним розчином). Усувають дефект, і черев­ну порожнину ще раз промивають ан­тисептичним розчином. Після такої операції передню черевну стінку не за­шивають наглухо, а дренують у кількох місцях гумовими смужками і пояіхлор-вініловими трубками.

Окремо треба зупинитися на травма­тичному пошкодженні органів заочере-винного простору.

З органів, які розташовані заочеревин-но, найчастіше травмуються підшлун­кова залоза, нирки та сечовий міхур.

Пошкодження підшлункової залози спостерігаються нечасто. Вони рідко коли бувають ізольованими. Звичайно одночасно із підшлунковою залозою травмуються дванадцятипала кишка, шлунок, печінка, селезінка тощо.

Небезпека у разі пошкодження підшлункової залози полягає в тому, що в черевну порожнину або заочере-винний простір виливається не лише кров, але й сік залози. При цьому він активується, зумовлюючи розплавлен-ня як самої підшлункової залози, так і сусідніх м'яких тканин.

Діагностика пошкоджень пщшлунко-вої залози тяжка. Хворі бліді, шкіра вкрита холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тис­ку, напруження м'язів передньої черев­ної стінки в проекції підшлункової зало­зи, високе стояння лівого купола діаф­рагми, болючість під час натискуван­ня в лівому реберно-хребетному кугі. У крові збільшується вміст ферментів підшлункової залози, а інколи і цукру.

Лікування пошкоджень підшлунко­вої залози тільки оперативне.

Пошкодження нирок при закритій травмі зустрічаються досить часто. Вони можуть проявлятися у вигляді забиття, розриву і руйнування тканин нирки з відриванням ніжки.

Забиття нирки супроводжується не­значним болем у попереку і мікрогема-турією (незначна кількість крові в сечі). Для тяжчих пошкоджень нирки харак­терна тріада: біль у відповідній попере­ковій ділянці, її припухлість, гематурія.

Травми нирок діляться на внутріш­ньо- і позаочеревинні.

Описана вище тріада характерна для позаочеревинних розривів нирок. У разі внутрішньоочеревинного розриву, коли сеча потрапляє в черевну порож­нину, розвивається перитоніт.

У діагностиці травм нирок важливе місце посідають лабораторні і рентгено­логічні методи дослідження. Під час дослідження крові виявляють анемію, сечі — гематурію. У разі внутрішньо­венної урографії (внутрішньовенне вве­дення контрастної речовини) на рент­генографах помітні затікання сечі за межі сечовивідних шляхів.

Забиття нирок і невеликі позаочере-винні розриви лікують консервативними методами (ліжковий режим, холод на поперекову ділянку, гемостатичні засо­би, антибіотики, інфузійна терапія).

Показанням до оперативного втру­чання є заочеревинні гематоми, які швидко збільшуються, або ознаки прогресуючого перитоніту. Перед опе­рацією обов'язково треба переконати­ся, що є друга нирка, оскільки іно­ді доводиться видаляти травмовану нирку.

Розриви сечового міхура бувають ча­стіше у разі травми нижньої половини живота з переломом тазових кісток при переповненому міхурі. Розриви його, як і розриви нирок, бувають поза- і внутрішньоочеревинні. У разі позаоче-ревинного розриву спостерігаються різка болючість передньої черевної стінки над лобковим симфізом, при­пухлість, пастозність у цій ділянці.

У разі внутрішньоочеревинного роз­риву сечового міхура швидко розвива­ються ознаки перитоніту.

В обох випадках спостерігаються макрогематурія, позиви на сечовипус­кання.

У діагностиці розривів сечового міхура допомагає ретроградна цисто-графія (контрастну речовину вводять у сечовий міхур через катетер). Можна виявити затікання контрастної речови­ни в паравезикальну клітковину або в черевну порожнину.