Прізвище, ім`я, по-батькові: Ведибіда Іван Лук`янович
Вік: 69
Стать: чоловіча
Місце проживання: вул Геда 3 кв 2
Де і ким працює: пенсіонер
Характер скерування в клініку: звернувся самостійно
Характер звернення за мед. допомогою: плановий
Термін госпіталізації:
Дата і година госпіталізації: 14.04.2000 10-50
Дата і година виписки
Кількість ліжко-днів:
Діагноз при скеруванні: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, гангрена правої стопи та гомілки
Діагноз під час госпіталізації: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, гангрена правої стопи та гомілки
Діагноз клінічний: Атеросклероз, оклюзія стегново підколінних сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правої ноги, ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність ІІ ст, синусова тахікардія.
Діагноз заключний:
основне захворювання: облітеруючий атеросклероз: оклюзія стегново-підколінних сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правої ноги.
ускладнення основного захворювання: гангрена правої стопи та гомілки.
супутні захворювання: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність ІІ ст, синусова тахікардія.
Операція: Двома дугоподібними розрізами у середній третині стегна викроюються 2 шкірно-фасціальних лоскути. Відсікається передня та задня група м`язів стегна.
Видаляється судинно – нервовий пучок, перев`язуютьсяартерія і вена, пересікається сідничний нерв. Формується кукса стегна, накладаються шви на шкіру, встановлюються дренажі, накладається асептична пов`язка.
Скарги.
Біль в нижній правій кінцівці , особливо під час ходьби. Час від часу з`являється переміжна кульгавість, парастезія і похолодання правої нижньої кінцівки. Хворий скаржиться на безсоння, загальну слабість., головний біль, головокружіння час від часу у хворого можуть з`являтися набряки під очима.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим 13 років. З 1987 року почалися тривалі підвищення артеріального тиску, що супрводжувалися головними болями і головокружіннями. З 1997 почали з`являтися болі в правій нижній кінцівці під ходьби, пізніше проявлялася переміжна кульгавість, похолодання і знижена чутливість правої ноги. В цей час було поставлено діагноз облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок. У 2000 році звернувся у залізничну лікарню після того , як на правій гомілці утворилася трофічна виразка і суха гангрена правої кінцівки.Лікувався 1,5 місяці, але стан погіршився і 26.05 2000 йому було проведено ампутація правої ноги в середній третині стегна.
Anamnesis vitae
Ведибіда Іван Лук`янович народився в м. Львові в 1930 році, був першою дитиною в сім`ї. В розумовому та фізичному розвитку не відставав від норми.
В школу пішов з 7 років. Працював на підприємстві, професійних шкідливостей не зазнавав. Житлово-побутові умови та матеріальне забезпечення задовільні.З інфекційних заворювань переніс вірусний гепатит.
Наявність венеричних захворювань та шкідливих звичьок заперечує. Вдитинстві хворів ангінами , а також простудними захворюваннями. Алергії у хворого не виявлено. Спадковість не обтяжена.
Status praesens objectivus
Загальний стан хворого – важкий;
свідомість - ясна:
положення в ліжку – пасивне, кульгає, користується інвалідним візком
тілобудова - правильна, конституція – нормостенік. Вага 62кг. Зріст 167 см.
вираз обличча – звичайний, міміка виражена добре.
Стан шкірних покривів та видимих слизових оболонок – шкірі блідорожева, суха, тургор збережений, на шкірі правої гомілки трофічна виразка., гомілка і стопа ціанотичні. Краї виразки нерівні.Слизові оболонки без змін.
Підшкірна клітковина - розвинена помірно. Час від часу бувають набряки під очима.
Лімфатична система - пальпуються тільки підщелепні лімфатичні вузли. Вузли не болючі, м`якої консистенції, не зрощені між собою і оточуючими тканинами.
Опірно-руховий аппарат – м`язи без змін, неболючі тонус збепрежений(крім м`язів правої нижньої кінцівки.) Суглоби не змінені , форма їх збережена.
Дихальна система – дихання ритмічне 15 разів у хвилину, іноді буває задишка.
Форма грудної клітки конічна, міжребеоні проміжки не розширені.
Порівняльна перкусія легень - ясний легеневий звук.
Аускультація легень – дихання везикулярне; хрипи, крепітація і шум тертя плеври не визначається.
Топографічна перкусія:
лінія справа зліва
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 міжребер`я 10 міжребер`я
l.paravertebralis на рівні остистого відростка
11 грудного хребця.
Серцево – судинна система
Пульс – 76 за хв, ритмічний, м`який, задовільного наповнення,Артеріальний тиск 170\90. Пульс на кінцівках не визначається.
Пальпація – верхівковий поштовх – в ІV міжребер`ї зліва по передньоаксілярній лінії, епігастральна пульсація не визначається
Перкусія:
Відносна серцева тупість
Межа топографія
права по правому краю
грудини в 4 міжребер`ї
верхня на 4 ребрі біля лівого края грудини
лева на 2 см назовні від средньоключичної
лінії в 5 міжребер`ї.
Абсолютна серцева тупість.
права лівого края грудини в 4 міжребер`ї
верхня у лівого края грудини на 4 ребрі
ліва на 2см всередину від средньоключичної лініиї в 5 міжребер`ї
Аускультація – тони серця приглушені, шуми не вислуховуються.
Вени - трофічні розлади на правій гомілці.
Травна система
Язик – звичайного коліру, вологий, чистий, слизова не ушкоджена.
Зів і мигдалики – мигдалики - світлочервоного коліру, не змінені.Слизова зіва блідорожева.
Живіт - овальної форми, симетричний, видима перистальтика не визначається, пупок плоский.
Поверхнева пальпація – болючість не спостерігається, живіт м`який, наявність рідини і дефектів передньої черевної стінки не визначається. Симптом Щоткіна – Блюмберга ві`ємний.
Глибока пальпація – болючість усіх відділів кишківника не визначається. Край печінк щільний, знаходиться на 1см вище реберної дуги. Селезінка не пальпується.
Статева система – змін не виявлено.
Ендокринна система – щитовидна залоза не змінена.
Нервова система та психоемоційна сфера – зіниці звужені симетричні, чутливість шкіри – гіперстезія, червоний дермографізм на 2 секунді.Мова нормальна, патологічні рефлекси не виявляються.Поведінка адекватна, в часі іпросторі орієнтується.
Сечовидільна система – нирки не пальпуються, синдром Пастернацького від`ємний.
Statuslocalis.
В середній третині правої гомілки на шкірі наявна трофічна виразка овальної форми, розміром 4 на 4,5 сантиметри. Виразка ушкодила шкіру, підшкірну клітковину і м`язи гомілки; краї виразки нерівні, регіонарні лімфатичні вузли збільшені, пр пальпації болюча. Гомілка і стопа ціанотичні.
План обстеження.
Завантажити реферат