Лікування ран

Як незабаром виявилось, повне ви­різування країв та дна рани частіше не­можливе, однак видалення ушкодже­них тканин разом із мікробами різко зменшує кількість останніх у рані, уне­можливлює їх розвиток, а відтак доз­воляє здебільшого створити умови для загоювання рани первинним натягом. Впровадження в практику лікування високоефективних антибіотиків з ме­тою профілактики ранової інфекції, зокрема гнійної, дозволило виконува­ти останню і в пізніші строки, навіть через 24 год і більше (за відсутності проявів інфікування рани). Така хірургічна обробка рани носить назву пізньої.

Сучасна первинна хірургічна оброб­ка рани складається з таких елементів:

1) дезінфекція операційного поля у радіусі до 10 см навколо рани;

2) знеболювання (загальне чи міс­цеве — залежно від рани та стану по­терпілого);

3) розрізування рани впродовж її довгої осі до дна;

4) ревізія порожнини рани шляхом огляду її (рану розкривають зубасти­ми гачками);

5) видалення з рани сторонніх тіл (осколків металу, дерева, одягу, камінців, землі тощо);

6) вирізування іншим скальпе­лем пошкоджених країв рани і дна в ме­жах здорових тканин, відступивши від країв 0,5—1,5 см (розмір залежить від локалізації рани, тобто характеру тканин — чи немає в ділянці рани життєво важ­ливих судин, нервів, органів тощо);

7) за неможливості повного вида­лення дна рани ( а також її країв) ви­даляють лише найбільш уражені ткани­ни в межах анатомічне можливого;

8) проведення після зміни хірур­гом рукавичок і інструментів гемо­стазу в рані шляхом перев'язуван­ня судин нитками (переважно таки­ми, що розсмоктуються) чи електро­коагуляції їх;

9) промивання рани хімічними ан­тисептичними засобами (розчинами фурациліну, хлоргексидину, йодопі-рону тощо);

10) введення у рану дренажу — гу­мової смужки або хлорвінілової чи си­ліконової трубки (залежно від харак­теру рани та ступеня її контамінації мікрофлорою);

11) закривання рани швами піс­ля ретельного видалення пошкодже­них тканин. Винятки часто роблять для ран, що локалізуються в ділянці сідниць, стегон. Якщо є сумніви що­до радикальності видалення пошкодже­них тканин і за великої контамінації рани мікробами, рану можна залиши­ти на 2—4 доби відкритою і закрити її первинновідстроченими швами.

Великі рвані, забиті та розчавлені рани в більшості випадків не можуть бути радикально очищені під час хі­рургічної обробки від ушкоджених тка­нин та закриті первинними швами. Тому їх частіше широко розрізують, видаляють найбільш травмовані їх краї до появи кровотечі з новоутвореної по­верхні і після цього залишають на 2—4 доби не зашитими, закривши їх по­в'язкою. Через кожну добу роблять перев'язку і ревізію тканин у рані. Якщо в рані відсутні прояви інфекції (гнійного запалення ), її закривають швами. Якщо з'явилися ознаки по­дальшого некрозу та розвитку інфек­ції, рана підлягає повторній хірур­гічній обробці.

Первиннозатримані (відстрочені) шви особливо часто використовують під час обробки ран на ногах, які че­рез велику забрудненість патогенною мікрофлорою, в тому числі й анае­робною, а також менше кровопоста­чання порівняно з іншими ділянками •гіла частіше ускладнюються розвитком різних видів інфекції.

Первинна хірургічна обробка сві­жих ран, ускладнених переломом кісток, пошкодженням магістральних судин та нервових стовбурів, а також втратою великих об'ємів шкіри, од­ночасно є оперативним (первинна хірургічна обробка рани) і відновно-реконструктивним втручанням: пере­лом вправляють і фіксують за одним із способів (переважно шляхом метало-остеосинтезу апаратами Ілізарова та ін.), судини та нерви зшивають, де­фекти шкіри закривають аутопластич-ним або місцевим зміщенням шкірно-підшкірних клаптів чи розщепленим клаптем шкіри. Такі рани звичайно дренують з активним припливно-відпливним промиванням їх порожнин антисептиками. При скальпованих ра­нах гомілки з трикутним дефектом шкіри гомілки або скальпуванням дистальних фаланг пальців закриття дефектів шкіри не може бути успішним шляхом приши­вання висячого на ніжці синюшного клаптя — скальпа, він некрогизується. Тому такі дефекти треба закрити або вільним розщепленим зрізом шкіри, або пластикою — підшиванням пальця з де­фектом до викроєного клаптя шкіри, на тулубі. Відновно-реконструктивні втру­чання з пластикою шкіри звичайно суп­роводжуються іммобілізацією кінцівки (гіпсовою чи іншою твердою по­в'язкою).

Хімічні антисептики використову­ють у комплексі заходів лікування ран як для одноразового промивання рани після її обробки, так і для постійного протягом кількох діб після обробки рани (наприклад, при ранах, усклад­нених переломом з фіксацією фраг­ментів кісток за способом металоос-теосинтезу). За відсутності антисеп­тиків рану по закінченні обробки тре­ба промити розчином натрію хлориду (0,9 %) або новокаїну.

Під час хірургічної обробки рани остання також може бути опромінена УФ чи розфокусованим лазером, хоча це використовують частіше при ліку­ванні інфікованих чи гнійних ран.

Завдяки наявності високоефектив­них антимікробних засобів, передусім антибіотиків, зараз показання до ви­конання первинної хірургічної оброб­ки ран значно розширені: вона вико­нується за умови профілактичного введення пораненим антибіотиків, навіть через 24 год і пізніше (за відсут­ності проявів інфекції або незначного прояву її рану закривають первинни­ми швами чи первиннозатриманими).

У разі нерадикальності (неповно­ти) первинної хірургічної обробки може бути виконана повторна оброб­ка свіжої рани. Звичайно при ранах, які радикально обробляють у перші 6—12 год після одержання травми (рання хірургічна обробка), профілак­тичне введення антибіотиків для за­побігання розвитку в них інфекції не потрібне. У таких випадках використо­вують засоби місцевої хімічної та фізичної антисептики (промивання рани після обробки, правильне дрену­вання її та накладання асептичної по­в'язки).

Свіжу рану після хірургічної оброб­ки закривають, як і асептичну післяо­пераційну рану, накладанням на неї швів та зашиванням. В останні роки висловлюється думка про доцільність закриття ран (приведення їх країв у дотик) пластичними матеріалами (лейкопластирем тощо), які, на від­міну від швів, не порушують кровообіг у них. Але через технічні складнощі виконання (необхідність ретельно спо­стерігати за раною, менша надійність іммобілізації країв рани і можливе порушення зіставлення їх) цей метод ще не одержав поширення в практиці.

Чисту (асептичну) післяоперацій­ну рану лікують звичайно закриттям її швами з повною ліквідацією порож­нини між краями і без дренування, рідше — з короткочасним (24 год) дре­нуванням гумовою стрічкою.

Умовно чисті післяопераційні ра­ни, а також прості неускладнені свіжі різані випадкові рани (останні часто після їх розширення і ревізії) після про­мивання порожнини антисептиками (фурацилін, йодопірон та ін.) та вве­дення на 24—48 год дренажу—гумової стрічки, закривають швами.

Забруднені операційні рани лікують або так само, як умовно чисті, або залишають їх на 2—3 доби незакрити­ми (шари підшкірної основи та шкі­ри). Якщо за цей час у них не розів'­ється інфекція, то закривають первин-нозатриманими швами.