Лікування ран

Гнійна рана гірше, порівняно зі свіжою (і інфікованою), піддається лі­куванню. Це пов'язано з поглибле­ною дією мікробів та їх токсинів, а також загальною рановою інтоксика­цією організму і зменшенням його опірності агресії. Тому лікування цієї рани передусім включає ліквідацію гнійної інтоксикації та її причини (інфекції в рані) шляхом загальних та місцевих заходів і лише потім — досяг­ нення загоєння, закриття самої рани, нормалізації функції органа.

Для лікування таких ран поєдну­ють консервативні та хірургічні захо­ди загального і місцевого характеру. При цьому всі місцеві заходи прово­дять на тлі загальних. Серед останніх найважливіші: 1) дезінтоксикація ор­ганізму шляхом зв'язування і виведен­ня із організму токсичних речовин — мікробних токсинів та продуктів роз­паду тканин і мікробів; 2) корекція процесів обміну та систематична ан­тимікробна (антибіотична) терапія.

Конкретними засобами реалізації цих завдань є передусім проведення інфузійної терапії: внутрішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду (0,9 % ) чи натрію лактату, інших сольових розчинів та 5 % роз­чину глюкози (до 2 л на добу залеж­но від ступеня інтоксикації); введен­ня полівінілпіралідону, реополіглю-кіну чи їх аналогів (400 мл на добу);

іноді введення амінокислот, альбу­міну, протеїну чи плазми, за раху­нок яких, крім іншого (дезінтокси­кація та стимуляція), покривають втрати білків; введення з розчином глюкози інсуліну (1 ОД на 4 г глюко­зи) та вітамінів, особливо кислоти аскорбінової, вітамінів А та групи В;

налагодження калорійного та збалан­сованого щодо інгредієнтів харчуван­ня; внутрішньом'язове, внутрішньо­венне (навіть іноді внутрішньоарте-ріальне), ендолімфатичне чи перораль-не введення антибіотиків відповідно до характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотика. Серед останніх най­ефективнішими на сьогодні є на­півсинтетичні препарати групи пеніци­ліну (ампіцилін, амоксицилін, ампі-окс тощо), цефалоспорини II—VI по­коління та аміноглікозиди (гентамі-цин); тієнам, а також при анаеробній неклостридіальній інфекції — метроні-дазол, кліндоміцин, ципрофлоксацин тощо.

Місцеве лікування ран проводять головним чином за закритим методом під пов'язкою. Пов'язка на рану по­винна задовольняти такі вимоги:

1) видаляти ексудат та токсичні продукти без дегідратації самої рани;

2) захищати рану від вторинної інфекції;

3) підтримувати достатню вологість у рані, яка забезпечує нормальні ді­лення та міграцію клітин у рані, й тем­пературу на рівні температури тіла (зниження температури пригнічує фагоцитоз);

4) дозволяти проходженню газів, яке важливе для поверхневих ран. У глибоких ранах незначні ацидоз та гіпоксія стимулюють розвиток грану­ляцій;

5) не містити токсичних продуктів;

6) зніматись без пошкодження гра­нуляцій та епітелію.

Звичайно, всі існуючі сьогодні по­в'язки та матеріали для них не відпо­відають усім цим вимогам. Проте най-фізіологічніші з них марлеві пов'язки (бинтові та наклейки).

Місцеві заходи з лікування гнійних ран спрямовуються у першій стадії (запальній) на: а) зменшення інток­сикації з рани шляхом хірургічного втручання на рані (розкриття її, ви­далення гнійного ексудату та змертві­лих тканин) та налагодження вільно­го відтоку ексудату і мікробів назовні;

б) зменшення набряку в рані (ткани­нах, що оточують її); в) створення гіперосмотичного середовища в рані в період першої фази її загоєння; г) зменшення кількості мікрофлори в рані (бактерицидними та бактеріоста­тичними препаратами); прискорення звільнення рани від некротичних еле­ментів тканин; д) сприяння фагоци­тозу та регенерації.

У другій фазі домагаються щонайс­корішого закриття рани з максималь­ним анатомо-фізіологічним відновлен­ням тканин у ділянці дефекту.

Ці завдання в першій фазі загоєн­ня рани виконують: а) адекватним розкриттям порожнини рани і кишень її з видаленням змертвілих тканин і промиванням антисептичними розчи­нами та дренуванням; б) накладанням на рану пов'язки з осмотичноактив-ними та антимікробними розчинами антисептиків (розчин фурациліну 1:5000 чи фурагіну 0,1 %, йодопірону 0,5 % та ін.) та застосуванням ванно­чок з антисептиками, зокрема окислю­вачами (калію перманганату у співвідно­шенні 1:1000 — 1:500, 1 % розчин пе­рекису водню) при гнійній, особливо гнильній інфекції ран, локалізованих на ногах чи руках, сорбентів (грануль­овані — дебризан та тканинні). Ши­роко використовують також пов'язки з мазьовими композиціями (Б.М. Да-ценко та ін., 1995): антибіотики та ан­тисептики на гідрофільній основі (ле-восин, левоміколь, діоксизоль та ін.). Вони діють на мікрофлору в рані і в сусідніх тканинах (зменшують на­бряк і біль у рані). Застосовують апл­ікації на рану протеолітичних фер­ментів (хімотрипсину, папаїну та ін.) для прискорення некролізу в рані;

стимуляторів обміну та загоювання ран (солкосерил-гель та ін.) стиму­люють фагоцитоз (у разі його при­гнічення) введенням лейкоцитарної маси (нейрофілів). За неефектив­ності місцевих антисептиків (в тому числі й антибіотиків топічної дії) протягом 3 діб їх подальше вико­ристання нераціональне.

З метою пригнічення мікрофлори в рані та стимуляції репаративних про­цесів застосовують також опромінен­ня рани УФ променями, променями розфокусованого лазера, ультразву­ком (ультразвукова кавітація), а та­кож використовують безпов'язкове лікування рани в стерильній ізо­ляційній або оксигіпербаричній ка­мері, особливо у разі ускладнення рани анаеробною інфекцією — як кло-стридіальною, так і неспоротворчою, гнильною.

У такому середовищі швидко зни­кають біль у рані, набряк тканин, вона швидше звільняється від мікро­організмів, процеси її очищення та проліферації сполучної тканини і ен­дотелію судин прискорюються. Кро­вообіг у ділянці рани завдяки відсут­ності пов'язки і її турнікетного ефек­ту (стискання судин) значно кращий, ніж у разі лікування під пов'язкою,

що вже само прискорює загоєння рани. Останньому сприяють як сусе тепле повітря, так і підвищена кон­центрація кисню.

У останні два десятиріччя знач­ного поширення в лікуванні гнійних ран та гнійнозапальних процесів, які звичайно лікують шляхом розкриття (переведення в гнійну рану), набув активний хірургічний метод. Суть його полягає у повному вирізуванні гнійної рани чи гнійного осередку інфекції в межах здорових тканин, уведенні в порожнину рани дренажів та зашиванні рани з подальшим за­стосуванням припливно-відпливно­го промивання порожнини розчина­ми антисептиків або в хірургічній об­робці рани з видаленням некротич­них тканин та інфільтрацією сусідніх тканин антибіотиками, введенням у порожнину рани трубчастих дре­нажів, закриттям рани швами та подальшим припливно-відпливним промиванням чи активним дренуван­ням (А.А. Федоровський, 1962; М.М. Каншин, 1981, та ін.). Цей метод виявився особливо ефектив­ним у разі лікування багатьох видів так званої місцевої гнійної інфекції, зокрема гнійного маститу (М.П. Че-ренько та співавт., 1985).

У другій фазі ранового процесу — регенеративно-репаративній — місцеві заходи спрямовані на прискорення розвитку грануляційної тканини, її захист від пошкодження та вторинної інфекції, якомога швидше закриття рани та зменшення негативного впли­ву майбутнього рубця на функцію органа тощо. Для цього застосовують пов'язки з масляно-бальзамічними (на гідрофільній основі) препаратами, до складу яких входять антисептики, сти­мулятори процесів репарації та речо­вини, що вбирають зайву вологу у рані. До таких препаратів належать стрептонатол, метилдіоксилін, лево-син, левоміколь, синтаміцинова емуль­сія, солкосерил-мазь, пінні препара­ти — гіпозоль, сульйодовазоль. Вони захищають грануляції від інфікування та механічного пошкодження.