Гнійні захворювання пухкої сполучної тканини

Іноді для кращого відтоку гною і дренування гнояка треба робити два-три розрізи, з'єднуючи їх у глибині між собою.

У останні роки в практику ліку­вання обмежених форм гострої гній­ної інфекції, зокрема абсцедуючого маститу, запроваджено активний хі­рургічний метод лікування, який полягає у вирізуванні гнояка, нала­годженні припливно-відпливного про­мивання (дренажу) порожнини рани та закритті рани первинними швами (А.А. Федоровськии, І.М. Старовой-тов, 1967; М.П. Черенько і співавт., 1985).

Тривалість консервативного ліку­вання гострого маститу становить у середньому 12—15 діб. У разі хірур­гічного втручання (розтин гнояка і дренування) воно затягується до 3—4 тиж. Активне лікування у 2—3 рази прискорює загоєння рани та одужа­

ння хворих. Крім того, воно забез­печує набагато кращі функціональні наслідки лікування.

Профілактику гострого маститу починають задовго до пологів у жі­ночих консультаціях (підвищення ре­активності організму, санація наяв­них в організмі жінки осередків ін­фекції, навчання вагітних, як пово­дитись у післяпологовий період). Піс­ля пологів профілактика маститу полягає, з одного боку, в недопущен­ні проникнення інфекції в молочну залозу, з другого — у запобіганні застою молока. З цією метою треба систематично обмивати соски теп­лою водою з милом, обтирати їх 60— 70 % спиртом етиловим, витирати м'яким рушником. Корисні повітряні ванни протягом 15—20 хв. Для про­філактики тріщин сосків їх змащують нейтральним жиром, часто змінюють білизну, миють руки. Для запобіган­ня застою молока фіксують молочні залози пов'язками у припіднятому положенні, годують дитину груддю і ретельно зціджують молоко.

У профілактиці маститу важлива роль відводиться збереженню' в ста­ціонарі санітарно-епідеміологічного режиму (вологе прибирання палат, опромінення повітря бактерицид­ними лампами, боротьба з бацилоно-сійством).

Іноді після затихання гострого процесу може залишитися хронічне запалення молочної залози (хроніч­ний мастит).

Після гострого періоду інфекція у осередку запалення залишається у латентному стані і може активізу­ватися під впливом будь-яких прово­каційних чинників. Захворювання це буває рідко. Частіше причинами пере­ходу гострого маститу в хронічний є мимовільне розкриття гнійного осе­редку, малі розрізи, помилки в ліку­ванні та веденні післяопераційного періоду.

Хронічний мастит має дві фор­ми перебігу — норицеву і інфільт­ративну. За першої форми на мо­лочній залозі є одна або кілька нориць із незначним гнійним ви­діленням. Довкола них прома­цується трохи болючий інфільтрат. У разі другої форми нориць немає, але в тканині молочної залози за­лишаються малоболючі ущільнення різної величини. Шкіра над ними не змінена. Загальні ознаки не виражені. Можуть бути збільшені, але не болючі, пахвові лімфатичні вузли.

Хронічний мастит погано лікується консервативними методами. Уразі три­валого його перебігу виконують секто­ральну резекцію молочної залози з гісто-логічним дослідженням видаленої тка­нини.

Хворі з хронічним маститом по­винні перебувати на диспансерному об­ліку у зв'язку з можливістю злоякісно­го переродження ущільнення.

Гострий парапроктит (paraproctitis acuta) — це гостре запалення кліткови­ни навколо прямої кишки. Спричинює його гноєтворна інфекція (золотистий або білий стафілокок, кишкова палич­ка, анаеробна флора), яка проникає в параректальну клітковину переважно з тріщин та запалених анальних крипт і анальних залоз прямої кишки.

Чоловіки хворіють на парапроктит удвічі частіше за жінок.

За поширенням інфекції в парарек-тальній клітковині розрізняють такі види парапроктиту: підслизовий, підшкірний, ішіоректальний (між гор­бом сідничної кістки і прямою киш­кою), пельвіоректальний (вище за м'яз, який піднімає задній прохід, між пря­мою кишкою і цим м'язом), ретрорек-тальний (ззаду прямої кишки). Головним чином спостерігаються підшкірно-підслизові та ішіоректальні парапроктити.

Клініка гострого парапроктиту ха­рактеризується появою сильного болю в ділянці прямої кишки. Хворому важ­ко ходити, порушуються акти дефекації і сечовиділення. При поверхнево роз­ташованих гнояках (підшкірний, під­слизовий) спостерігаються набряк, почервоніння шкіри, різка болючість під час пальпації. При глибокому па­рапроктиті (ішіоректальний, пельвіо­ректальний) хворі відчувають різкий пульсуючий біль у ділянці прямої киш­ки, під час пальцевого дослідження однієї із стінок прямої кишки наявна різка болючість. У цьому місці відчу­вається ущільнення, а у разі гнійного розплавлення інфільтрату—флюктуація.

Загальний стан хворого поступово погіршується. До 38—39 °С підвищуєть­ся температура тіла, яка супроводжуєть­ся ознобом, зникає апетит, з'являєть­ся безсоння. У крові збільшується кількість лейкоцитів, спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшується ШОЕ.

Без адекватного лікування гнояки проривають назовні через шкіру сідничної ділянки (частіше) або в просвіт прямої кишки. У такому разі гострі запальні прояви затихають, ут­ворюються нориці, які довго не гоять­ся, процес набуває хронічного пере­бігу (хронічний парапроктит — paraproctitis.chronica).

Лікування гострого парапроктиту оперативне. Лише у разі поверхневої (підшкірної) локалізації, у стадії інфільтрату, можна застосовувати кон­сервативну терапію (промені УВЧ, теплі мікроклізми з настоєм ромашки лікарської, сидячі теплі ванни, анти-біотикотерапія, нормалізація акту де­фекації).

Перед операцією хворому треба зро­бити очисну клізму. Операцію краще проводити під загальним знеболенням. Розтинають гнояк. Пальцем досліджу­ють порожнину гнояка, відшукують та лікують внутрішній отвір його у пря­мій кишці.

Для запобігання передчасному сту­люванню країв рани вирізують трикут­ний клапоть шкіри з вершиною біля внутрішнього отвору гнояка. Рану пух­ко дренують.

Більшість пельвіоректальних гнояків розкривають з боку прямої кишки.

Треба зазначити, що простий роз­тин параректального абсцесу частіше не призводить до вилікування хвороби, а лише переводить її в хронічну (фіс­тульну, чи норичну) форму. Це зумов­лено тим, що вже в гострій стадії (в стадії абсцесу) парапроктит поєднуєть­ся з порожниною прямої кишки внут­рішньою норицею, яка відкривається у одній з крипт задньої (частіше) або передньої комісури анального каналу. Через цю обставину радикальним хірур­гічним втручанням при гострому пара­проктиті може бути лише таке, яке поряд із розтином абсцесу (гнояка) доповнюється ліквідацією внутрішньо­го отвору нориці в стінці прямої киш­ки. При підшкірно-слизових та ішіо-ректальних абсцесах з розташуванням їх (та нориць) внутрішньо від сфінктера анального отвору внутрішній отвір у стінці прямої кишки вирізується (після розтину абсцесу) разом із шкірою та підшкірною основою. Вирізують клапті у вигляді трикутника з вершиною в ділянці внутрішнього отвору. При гострому парапроктиті з екстрасфінктер-ним розташуванням внутрішньої нориці останню видаляють складнішими спо­собами. Один з них запропонований ще Гіппократом. Він полягає в розтині гнояка (абсцесу) з видаленням його зовнішньої оболонки у вигляді клаптя трикутної форми (цей елемент операції запропонований Габріелем) та прове­денні через внутрішній отвір нориці в стінці прямої кишки міцної лігатури, яка зав'язується над сфінктером кишки та поступово, протягом тижня чи навіть довше, перерізує його. Завдяки посту­