Гостра специфічна інфекція - правець

Діагноз правця підтверджується виявленням у матеріалі некротичних тканин тонких бацил з подібними до барабанних паличок спорами, а також виявленням правцевого токсину в куль­турах при тестах "токсин— антитоксин" у мишей.

Лікування хворих на правець ставить перед собою мету максимального зни­щення збудника правця, нейтралізації токсину, який циркулює в крові, забезпечення вільного проходження дихальних шляхів, пригнічення рефлек­торної збудливості посмугованих м'язів, а також запобігання ускладненням.

Тому лікування правця повинно проводитися у таких напрямках:

1) специфічна терапія; 2) протису-домна терапія; 3) поліпшення загаль­ного стану, корекція білкового, вод­но-електролітного балансу та кислот­но-основного стану; 4) хірургічне лі­кування; 5) допоміжні засоби.

Специфічна терапія включає вико­ристання протиправцевої сироватки (ППС). Доза сироватки для дорослих становить 100 000—150 000 АО, для дітей — 20 000—80 000 АО, для но­вонароджених — 10 000—20 000 АО. Перед уведенням лікувальної дози проводять внутрішньошкірну і підшкірну проби за Безредком. Спочат­ку вводять 0,1 мл розведеної (1:100) сироватки внутрішньошкірно, через 20 хв — 0,1 мл нерозведеної сироват­ки підшкірно. За негативного резуль­тату (діаметр папули не перевищує 0,9 см) решту підігрітої сироватки вво­дять внутрішньом'язово і внутріш­ньовенне. Половину дози сироватки вводять внутршшьовенно крапельне (розводять у ізотонічному розчині на­трію хлориду у співвідношенні 1:10), другу половину — одномоментно внут­рішньом'язово.

Сироватку вводять 2—3 доби під­ряд, поступово зменшуючи дозу. Курсова доза сироватки — 200 000— 350 000 АО. Сьогодні за кордоном деякі автори відмовляються від введен­ня сироватки через ризик надчутли­вості, можливі алергічні реакції аж до анафілактичного шоку.

Треба пам'ятати, що сироватка ефективна як профілактичний засіб, бо вона нейтралізує лише токсин, що вільно циркулює в крові. На фіксований нервовою тканиною токсин жоден із сучасних препаратів не діє. Тому си­роватку треба вводити у перші 2—3 доби.

Специфічна терапія включає і внут­рішньовенне введення не менше як 10 000 ОД людського правцевого іму-ноглобуліну, розбавленого ізотонічним розчином натрію хлориду.

У літературі вказується на сприят­ливий лікувальний ефект гомологіч­ного антитоксину, тобто сироватки крові, одержаної від імунізованих або гіперімунізованих анатоксином до­норів. Введення антитоксину треба поєднувати з антибіотикотерапією (внутрішньом'язово або внутрішньо­венне) та ректальним уведенням у вигляді свічок 1 г метронідазолу через кожні 8 год, що знищує всі живі мікроорганізми та запобігає подаль­шому виробленню токсину.

Важливе місце в комплексному лікуванні правця займає активна про-тисудомна терапія. При легких фор­мах захворювання з інкубаційним пе­ріодом понад 2 тиж, рідкими присту­пами судом добрий терапевтичний ефект дають уведення нейроплегічних препаратів, 25 % розчину магнію сульфату (20—30 мл внутрішньом'я­зово), застосування хлоралгідратових клізм. З нейроплегічних препаратів ви­користовують аміназин, який справ­ляє заспокійливий, протисудомний, аналгезуючий вплив (4 мл 2,5 % розчину 4—5 разів на добу внутріш­ньом'язово).

При середньому ступені тяжкості правця з частими сильними судома­ми, розладами дихання показано вве­дення великих доз нейроплегічних (50 мг аміназину через 6 год), анти-гістамінних (димедрол, супрастин) препаратів у поєднанні з наркотични­ми засобами або хлоралгідратовими клізмами.

У разі тяжкого перебігу правця, вираженого порушення дихання, яке загрожує асфіксією, частими болючи­ми судомами застосовують міорелак-санти і проводять штучну вентиляцію легень. Хворого інтубують, вводять йому міорелаксанти, підключають до апарата для штучної вентиляції легень і здійснюють поверхневий наркоз за­кисом азоту. Якщо треба продовжу­вати таку терапію тривалий час, вико­нують трахеостомію. При цьому вико­ристовують міорелаксанти антидеполя-ризуючої дії (тубарин, тубокура-рин). Штучна вентиляція легень мо­же проводитися тривалий час (іноді до 14 діб).

З метою корекції білкового, вод­но-електролітного балансу та кислот­но-основного стану проводять кори­гуючу інфузійну терапію.

Хірургічне лікування правця поля­гає у широкому розкритті рани (особ­ливо за сліпого поранення), вирізу­ванні некротизованих тканин, вида­ленні сторонніх тіл (уламки, скалки дерева, клапті одягу тощо), забезпе­ченні доброго відтоку ранового сек­рету, місцевому введенні антибіо­тиків. Рану ретельно промивають пе­рекисом водню і пухко тампонують. За значних уражень кінцівки з масив­ним розчавленням тканин показана ампутація.

Певну роль у лікуванні правця відіграють гіпербарична оксигенація та антибіотикотерапія. Треба пам'ятати, що більшість бактероїдних мікроор­ганізмів стійкі до антибіотиків, а ре­зультатів посіву часто треба чекати кілька діб. У такому разі показані ан­тибіотики широкого спектра дії (хло-рамфенікол, метронідазол).

Хворий на правець вимагає за со­бою особливого догляду. Передусім він повинен бути поміщений в ізо­льовану, затемнену і тиху кімнату, аби уникнути будь-яких подразників. Для догляду за хворим виділяється спеціальний середній і молодший мед­персонал, який працює під керівниц­твом лікаря.

Велика увага повинна бути приділе­на харчуванню хворого (їжа має бути висококалорійною, вітамінізованою, з великою кількістю рідини). У разі тризму хворого треба годувати рідкою їжею через поїльник з гумовим нако­нечником або через назогастральний зонд.

У разі затримки сечовиділення по­казана катетеризація м'яким катете­ром, у разі запору — очисні клізми. Судно повинно бути гумовим.

Незважаючи на застосування сучас­них методів лікування правця, смерт­ність при цьому захворюванні ще до­сить висока. Важливу роль у її зни­женні відіграє правильна організація лікування таких хворих у спеціалізо­ваних реанімаційних відділеннях, куди вони доставляються санітарною авіа­цією в супроводі анестезіолога-реаніматолога. Думка про те, що хворі на правець нетранспортабельні, сьогодні переглянута. Під прикриттям потен­ційованого барбітурового наркозу у більшості хворих настає виражена ре­лаксація без пригнічення кровообігу і дихання. В такому стані хворого у відповідному супроводі можна пере­возити вертольотом, літаком, авто­мобілем, обладнаними реанімаційною апаратурою.

З епідеміологічної точки зору хворі на правець не заразні і небезпеки для оточення не становлять. Хворому по­трібне щоденне лабораторне та рент­генологічне дослідження (для своєчас­ної діагностики ателектазу легень).

Профілактика правця. Профілак­тичні заходи при правці діляться на неспецифічні і специфічні.

Неспецифічна профілактика прав­ця полягає в проведенні своєчасної і повної хірургічної обробки рани, очи­щенні її від сторонніх тіл, некротич­них тканин, мікробів, згустків крові.

Первинну хірургічну обробку рани доповнюють уведенням антибіотиків.

Специфічна профілактика має за мету підвищити імунітет до правцево­го токсину.

На відміну від інших інфекційних захворювань, після правця не вироб­ляється специфічний імунітет. Про це свідчать численні спостереження над людьми, які повторно захворі­ли на правець. Мабуть, та кількість тетаноспазміну, яка здатна спричи нити захворювання у людини, не має достатніх імунологічних власти­востей.