Передраковий стан

Обов'язковим компонентом профілактичних оглядів, а тим більше за наявності пухлини будь-якої локалізації, має бути пальпація живота. Вона є найпростішим, але дуже важливим щодо інформативності методом. Про­пальпувати живіт можна в кожного, навіть у дитини, яка плаче, викорис­товуючи паузи вдиху. Найголовніше — це виключити наявність асциту і з'ясувати стан печінки, в якій дуже часто локалізуються метастази. Ура­жена метастазами печінка збільшена, щільна, бугриста, з округленим кра­єм. Щільний пупок свідчить про наявність метастазу. У дітей, крім печін­ки і селезінки, обов'язково необхідно пропальпувати ділянки нирок і па-равертебральну зону — найчастіші локалізації нефробластоми і нейробластоми. У дітей у разі сумнівних результатів доцільно пропальпу­вати живіт під наркозом і навіть в умовах релаксації. У період апное (3—4 хв) проводять штучну вентиляцію легенів за допомогою маски наркозного апарата і одночасно пальпацію всіх ділянок живота і заочеревинного про­стору. Крім того, якщо необхідно, виконують різні маніпуляції (пункції, катетеризації тощо). Спостерігають за дитиною до повного відновлення са­мостійного дихання.

У разі підозри на пухлину черевної порожнини, таза обов'язковим і не­замінним є бімануальне пальцьове (через черевну стінку і пряму кишку) дослідження. При цьому можна знайти збільшений яєчник (метастаз Крукенберга) або вузол-інфільтрат ділянки міхурово-прямокишкової оче­ревини (метастаз Шніцлера), найчастіше ракової пухлини шлунка. У всіх жінок, незалежно від локалізації пухлини, проводять гінеколо­гічне дослідження.

Пальпація нерідко дає змогу визначити розміри, форму, поверхню, кон­систенцію, болючість, відношення до сусідніх тканин та рухомість пухли­ни. Ці ознаки залежать від природи пухлини, її локалізації, стадії проце­су. Необхідно підкреслити таке. Симптом "рухомість пухлини" прийнято вважати вирішальним у визначенні її природи: рухома пухлина — ознака доброякісності, і навпаки. Але це не завжди так. Злоякісні пухлини внут­рішніх органів порівняно тривалий час рухомі, а нерухомість свідчить про спаяність, або зрощення, пухлини з суміжними тканинами та органами. Пухлини заочеревинного простору, порожнини таза (доброякісні і злоякі­сні), як правило, нерухомі. Але хворі з такою патологією, за рідкісним винятком, операбельні. Відмовити їм в операції на підставі симптому "не­рухомості пухлини" — це тактична лікарська помилка. Тому потрібна до­сить обережна і вірна інтерпретація названого симптому.

Перкусію та аускультацію проводять за загальноприйнятою методикою.

Загальноприйняті і спеціальні методи дослідження

Для уточнення діагнозу (його верифікації і визначення меж поширення процесу) застосовується низка методик обстеження.

Лабораторні дослідження (клінічний, біохімічний, імунологічний, ге­матологічний аналізи крові; клінічні аналізи сечі, мокротиння, калу, шлункового соку, ліквора; вивчення маркерів пухлин, ферментні дослід­ження).

Морфологічна діагностика (цитологічні і патогістологічні досліджен­ня) з використанням пункційної (голкою), інцизійної (шматочок із пухли­ни), ексцизійної (видаляється вся підозріла ділянка, наприклад, сектор молочної залози) біопсії, а також трепанобіопсії (трепаном), щипцевої бі­опсії (щипчиками), кюретажу (при вишкрібанні).

Ендоскопічні дослідження (бронхоскопія, торакоскопія, езофагоскопія, гастродуоденоскопія, лапароскопія, колоноскопія, ректоскопія, цистоско­пія тощо).

Термографія.

Ультразвукове дослідження (ехо-, сонографія).

Рентгенологічна діагностика (безконтрастні і з штучним контрастуван­ням): рентгенографія, томографія, рентгеноскопія, пневмографія, лімфо-графія, урографія, холецистографія, вірсунгографія, артеріо-, флебогра-фія тощо).

Радіонуклідна діагностика (сканування, сцинтиграфія радіонуклідами).

Комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія (остання без опромінен­ня). Діагностична операція — останній етап, якщо діагноз не встановлено і не знято підозру на наявність пухлини. До неї необхідно підготуватись як до лікувального втручання, тому що воно може закінчитись видаленням пухлини.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ 13 ПУХЛИНАМИ

Загальні принципи лікування

Лікування хворих із доброякісними новоутвореннями, як правило, хі­рургічне. Видалення пухлини необхідне: а) за наявності підозри на маліг-нізацію; б) при механічному здавленні органів чи тканинних структур; в) з метою запобігання злоякісній трансформації. Новоутворення видаляють разом із капсулою, а ще ліпше — в межах здорових тканин для запобіган­ня рецидивам, які все-таки зустрічаються. Якщо виникла підозра , що пу­хлина злоякісна, проводять термінове гістологічне дослідження.

Сучасне лікування хворих із злоякісними пухлинами досить складне. Таких пацієнтів лікувати потрібно ефективно, невідкладно, навіть термі­ново. Для цього крім знань і уміння лікаря, необхідні апаратура для про­меневої терапії, гіпертермії, хіміотерапевтичні, гормональні, імунотерапев-тичні препарати. Найбільш надійними вважаються комбінований і ком­плексний методи. При комбінованому методі використовують 2 види лікування (хірургічний і променевий; хірургічний і хіміотерапевтичний;

променевий і хіміотерапевтичний); при комплексному — всі 3 види ліку­вання (операція, променева терапія, поліхіміотерапія) в різних варіантах. Поєднаний метод — це різні способи одного і того самого методу (напри­клад, поєднання зовнішнього і внутрішньотканинного опромінення).

Розрізняють 3 групи протипухлинних заходів: 1-ша — місцеворегіонар-ні (операції, перфузії хіміопрепаратів, променева терапія); 2-га — загаль­ні (хіміо-, гормонотерапія); 3-тя — допоміжні (імунотерапія, гіпергліке­мія, гіпертермія).

Лікування може бути радикальним, паліативним і симптоматичним. Ра­дикальне — це таке лікування, коли видаляються або іншим чином зне­шкоджуються всі елементи пухлини. Цей термін якоюсь мірою умовний, тому що медицина ще неспроможна виявити всю дисемінацію пухлини. То­му розрізняють клінічне (визначається одразу ж після лікування) і біоло­гічне (за віддаленими результатими) поняття видужання.

У разі паліативного лікування через велике поширення пухлини оду­жання неможливе. Його мета — зменшити пухлину, затримати її ріст, зменшити інтоксикацію, подовжити життя хворого. Симптоматичним ліку­ванням не передбачається досягти протипухлинного ефекту. Його мета — усунути або лише зменшити прояви пухлини (протибольова терапія, нак­ладення фістул, анастомозів у разі непрохідності тощо).

Наслідки лікування залежать від багатьох чинників. Велике, нерідко вирішальне, значення мають біологічні критерії захворювання та своєчас­ність і адекватність проведеного лікування.

Виділяють місцеві та загальні патофізіологічні критерії. Місцеві крите­рії — це біологічні властивості і стадія пухлини (локалізація, анатомічна форма росту, гістологічна структура і ступінь анаплазії, ступінь поширення, темп росту і патогенетичний тип пухлини тощо). Загальні критерії — це особливості організму хворого (вік, супутні захворювання, функціо­нальний стан життєво важливих органів, рівень імунокомпетентності гор­мональних та обмінних процесів).