Шок

Патологоанатомічні зміни в ор­ганізмі померлих від шоку неспе­цифічні. Відзначається блідість шкіри та внутрішніх органів, за винятком ле­гень. У останніх спостерігаються повно-крів'я та набряк (за тривалого перебігу шоку). У венах мало крові і вона рідка. Капіляри та венули розширені (дила-товані) та переповнені. У серозній та слизовій оболонках черевної порожни­ни петехіальні крововиливи. В порож­нинах тіла спостерігається значне збільшення кількості рідини. Під час розтину померлих від шоку через 48 год і більше завжди виявляють пневмонію.

КЛІНІКА ШОКУ

Для шоку характерні численні пору­шення функції систем та органів, на­самперед нервової, серцево-судинної, дихальної та видільної. У початковій стадії (загрозливій), яку М.І. Пирогов називав еректильним шоком і яку рідко вдається спостерігати через її коротко­часність, потерпілі занадто збуджені, галасують, швидко рухаються. У їхніх вчинках немає логічного зв'язку, вони не реагують на прохання.

Шкіра обличчя гіперемійована, ціа-нотична, дещо набрякла. За поведін­кою вони нагадують людину в стані ал­когольного сп'яніння. Пульс приско­рений, але доброго наповнення, арте­ріальний тиск підвищений, дихання рискорене. Ця стадія спостерігаєть­ся головним чином у пацієнтів з тер­мічним опіком або електротравмою, тоді як у потерпілих з механічною трав­мою вона відсутня або ж дуже корот­кочасна. Цей стан у разі зволікання з медичною допомогою швидко перехо­дить у свою протилежність — емоцій­ного та рухового виснаження, що при­таманне розвинутій фазі, чи стадії, шоку, який називається торпідним (лат. torpidus — заціпенілий, нечут­ливий). Він і є власне шоком у загаль­ноприйнятому розумінні цього слова.

Класичний опис торпщного шоку зро­бив M.I. Пирогов: "З відірваною рукою чи ногою лежить такий закляклий на пе­рев'язувальному пункті нерухомо. Він не кричить, не галасує, не скаржиться, не бере участі й нічого не вимагає. Тіло хо­лодне, обличчя бліде, як у трупа. По­гляд нерухомий, спрямований у да­лечінь. Пульс ниткоподібний, ледь по­мітний під пальцями. На запитання зовсім не відповідає або тільки про себе, пошепки, дихання теж ледве помітне. Рана та шкіра майже не чутливі, але якщо великий нерв, що виступає з рани, буде чим-небудь подразнений, то хворий одним легким скороченням м'язів облич­чя виявить ознаки відчуття. При закляк­лості нема ні судом, ні непритомності".

Отже, головними порушеннями у хворого в стані шоку є пригнічення ЦНС зі збереженням притомності та глибокі розлади кровообігу й дихання. Подальше вивчення проблеми шоку дозволило об'єктивізувати (виразити в математичних показниках) порушення функції різних систем та органів за цьо­го стану та доповнити його клініку.

Постійними проявами шоку є галь­мування психічної та моторної актив­ності, відчуття страху, спрага, знижен­ня артеріального тиску, прискорення пульсу зі зменшенням його наповнен­ня, спадання поверхневих вен, зни­ження температури тіла, прискорене поверхневе дихання, блідо-сірий колір шкіри та холодний клейкий піт на лобі і скронях, зменшення діурезу (олігурія, аж до анурії). Центральний венозний тиск, серцевий викид та хвилинний б'єм серця, ОЦК, парціальний тиск кисню в артеріальній та венозній крові знижені. Периферичний опір судин, навпаки, збільшений. Різко підвищені рівні адреналіну та норадреналіну в крові, спазм малих судин у периферич­них тканинах, зокрема в шкірі. Зміни в системі кровообігу послугували кри­терієм для оцінки ступеня тяжкості шоку. За більшістю класифікацій, у перебігу шоку виділяють 4 ступені:

І (легкий) — артеріальний тиск зни­жується до 100 мм рт.ст. (13,3 кПа), пульс прискорюється до 100 на Іхв, центральний венозний тиск у межах, що близькі до норми (4—10 см вод. ст.);

II (середній) — артеріальний тиск 90—80 мм рт.ст. (12—10,7 кПа), пульс 100—120 на 1 хв, центральний веноз­ний тиск — 2—6 см вод.ст.;

Ill (тяжкий) — артеріальний тиск 80— 70 мм рт.ст. (10,7—9,1 кПа) і навіть ниж­чий, пульс 140—160 на 1 хв, централь­ний венозний тиск — 0—2 см вод.ст.;

IV (дуже тяжкий, агонізуючий) — артеріальний тиск нижчий за 50 мм рт.ст. (6,6 кПа) чи не визначається, пульс на периферичних артеріях зникає, промацується лише на сонній, цент­ральний венозний тиск — нуль.

Існує багато схем (систем) прогно­зування перебігу та кінцевих наслідків шоку, які грунтуються або лише на оцінці в балах анатомічних пошкоджень в організмі, або з урахуванням функ­ціональних розладів та віку. Усі вони незручні, суб'єктивні і мають невелику практичну цінність. Найбільш прогно­стичне небезпечні множинні травми паренхіматозних органів, зокрема пе­чінки й селезінки; травми одного з цих органів з пошкодженням кишечника або щцшлункової залози; травми органів таза з переломами його кісток; мно­жинні переломи ребер та травми органів черевної порожнини; травматична ам­путація стегна та обох гомілок тощо.

Для оцінки ступеня тяжкості шоку доцільно визначити коефіцієнт AUgo-ver—Burry, тобто відношення частоти пульсу до висоти систолічного артері­ального тиску. В нормі цей коефіцієнт дорівнює 0,5 (60—70: 120—140). При

І (легкому) ступені шоку він дорівнює 1, а при тяжчих — 1,5—2 і більше. У І ступені шок (індекс Allgover—Burry ста­новить 1) компенсований. Зміни ще обо­ротні. В усіх інших — декомпенсований.

Звичайно, таке складне явище, як шок, не може характеризуватися лише показниками порушення гемодина-міки. Тому треба зважати й на інші клінічні ознаки та симптоми, зокрема на загальний стан потерпілого, ступінь порушення ЦНС (пригнічення, на­явність рефлексів) та функції дихання, температуру тіла, величину діурезу, колір шкіри та мікроциркуляцію в ній тощо. За тяжкої та дуже тяжкої форм шоку порушення ЦНС значні. При IV ступені шоку хворий, як правило, не­притомний. Деякі автори вважають цей стан межею переходу шоку в колапс. Об'єм діурезу змінюється пропорційно до ступеня тяжкості шоку. Сечу збира­ють погодинно через уведений в сечо­вий міхур катетер (до ліквідації про­явів шоку). При легкому та середньому ступенях шоку діурез становить менше ніж 20—30 мл на год. При III—IV він зменшується до 10—0 мл на 1 год. Тем­пература тіла з наростанням проявів шоку знижується. Оцінку її проводять на підставі різниці температур у прямій кишці та в ділянці великого пальця ноги. При II—III ступені вона досягає 3—5 °С. Мікроциркуляцію клінічно оцінюють за показниками температури, ступенем збліднення шкіри та ступенем і швидкістю заповнення капілярів після натискування на шкіру пальцем (у нормі 2—3 с). У разі тяжких форм шоку на­повнення капілярів дуже мале та по­вільне (10—20 с).

ДІАГНОСТИКА ШОКУ

Первинну діагностику шоку здійснюють за допомогою відносно про­стих досліджень, які дають загальну уяву про тяжкість стану потерпілого та є підставою для негайного вжиття тера­певтичних заходів. Передусім це фізи-кальне обстеження хворого з оцінкою загального стану, функції мозку, ди­хання, температури тіла, кольору шкіри, пульсу, артеріального тиску, ЕКГ, визначенням рівня гемоглобіну, центрального венозного тиску та пого­динного діурезу. Центральний веноз­ний тиск визначають за допомогою вве­деного у верхню порожнисту вену кате­тера (шляхом пункції підключичної чи внутрішньої яремної вени за методом Селдінгера і фіксації його до шкіри), а погодинний діурез — через уведений у сечовий міхур катетер (у нормі величи­на діурезу за 1 год складає 40—60 мл). Центральний венозний тиск визначають у початковій стадії лікування шоку че­рез кожні півгодини. За норму беруть 6—10 см вод. ст. Цих досліджень може бути досить у разі легкого та середньої тяжкості і навіть короткочасного неус-кладненого шоку (III ступінь). Проте після цього під час лікування хворого з тяжким шоком у великих хірургічних установах виконують і широку програ­му досліджень різних функцій організ­му. Зокрема, визначають хвилинний об'єм крові та ОЦК, гематокрит, здійснюють контроль за функціями ле­гень, печінки, нирок, кислотно-ос-новним станом, станом згортання крові, рівнями електролітів та білків у плазмі, глюкози в крові, мікроцирку-ляцією тощо. Ці дослідження мають ве­лике значення не тільки для оцінки ста­ну хворого, тяжкості перебігу шоку, але й для обгрунтування кількісного та якіс­ного об'єму терапії, насамперед ін-фузійної. Хвилинний об'єм крові (ХОК) визначають переважно неінва-зивними методами, наприклад, рео-кардіографічним чи за допомогою но­мограм. Але інколи доводиться вдава­тися до інвазивних методів. Величина ХОК у стані спокою в нормі коливаєть­ся від 3 до 6 л на 1 хв, у середньому вона становить 5 л. У разі ж наванта­ження організму цей показник дося­гає 12 л на 1 хв і навіть більше. Зараз частіше користуються так званим індек­сом ХОК, тобто відношенням ХОК до площі поверхні тіла людини (в серед­ньому 1,7 м2), який складає 3—4 л/м',