Гнійні захворювання серозних оболонок

Очеревина всмоктує і секретує ріди­ну. За добу вона поглинає і виділяє її близько 70 л. Не всі відділи очереви­ни однаково всмоктують рідину: най­активнішою щодо цього є очеревина верхніх відділів, найменш активною — її тазова ділянка.

Очеревина дає і великі пластичні властивості. У разі утворення запаль­ного ексудату на її поверхні відкладаєть­ся фібрин, який сприяє утворенню зрощень, що відмежовують запальний процес.

Етіологія і патогенез. Причиною виникнення гострого перитоніту є дія на очеревину мікробів та їх токсинів, рідше — асептичних рідин (кров, лім­фа, жовч).

У черевну порожнину інфекція може проникнути внаслідок травматичного пошкодження (у тому ж числі й під час операції), при гострих захворюваннях органів черевної порожнини (гостре запалення червоподібного відростка, жовчного міхура, підшлункової залози та ін.), метастатичним шляхом — унаслідок поширення інфекції на оче­ревину з сусідніх органів (остеомієліт кісток таза, запальний процес у черевній стінці тощо), гематогенним шляхом з віддалених осередків інфекції (ангіна, грип, пневмонія і ін.).

Збудником перитоніту найчастіше є кишкова паличка, рідше — стафілококи і ентерокок, стрептококи, синьогній-на паличка, неклостридіальні мікроби.

Шкідливі чинники, діючи на оче­ревину, пошкоджують її, зумовлюючи запальний процес. У розширених суди­нах сповільнюється рух крові, що спри­чинює пропотівання рідкої її частини в черевну порожнину (ексудація). Спо­чатку ексудат серозний, потім він стає гнійним, з'являються фібринозні на­льоти. У розширені кровоносні судини всмоктуються токсичні продукти.

Ексудат, що збирається в черевній порожнині, з одного боку, подразнює велику кількість нервових рецепторів, що призводить до виникнення больо­вого шоку, з другого, — зумовлює зне­воднення організму, порушує білковий і електролітний обміни.

Велику роль у патогенезі гострого перитоніту відіграє атонія кишечника (паралітична непрохідність кишок). У розширених кишках збирається велика кількість рідини, що сприяє додатковій втраті рідини. Параліч кишечника різко посилює інтоксикацію.

Смерть при перитоніті настає від травматичного або бактеріального шо­ку, печінково-ниркової та серцево-су­динної недостатності.

Класифікація перитоніту. Розрізня­ють первинний і вторинний перитоніт. Первинний перитоніт буває рідко (1 %) і є наслідком занесення інфекції в че­ревну порожнину екзогенним шляхом у жінок через маткові труби, або гема­тогенним чи лімфогенним шляхом.

Частіше буває вторинний перитоніт (наслідок травми, гострих запальних процесів у органах черевної порожнини).

Розрізняють гострий і хронічний пе­ритоніт (частіше туберкульозний).

За поширенням запального процесу перитоніт буває місцевим (обмеженим і необмеженим) і поширеним (дифуз­ним, розлитим, загальним).

При місцевому обмеженому пери­тоніті запальний процес осумкований і відмежований спайками віж вільної черевної порожнини. Місцевий не­обмежений перитоніт локалізується в одній ділянці черевної порожнини (здухвинній, підпечінковій). У разі дифузного ураження очеревини запаль­ний процес охоплює один або два по­верхи черевної порожнини, маючи при цьому тенденцію до поширення. У разі розлитого перитоніту в процес втягуєть­ся понад два поверхи черевної порож­нини. Коли патологічним процесом охоплені всі відділи парієтального і вісцерального листків очеревини, то такий перитоніт називають загальним.

Розрізняють асептичний (абактері-альний) і септичний (інфекційний) пе­ритоніт.

За характером ексудату перитоніт буває серозний , фібринозний, гній­ний, геморагічний, жовчний, гниль­ний, а також спостерігаються комбі­нації його видів.

Клініка і діагностика. У клінічному перебігу перитоніту виділяють три стадії:

реактивну, токсичну і термінальну.

Реактивна стадія охоплює перші 24 год (у разі перфорації порожнистих органів — до 12 год) від початку захво­рювання. У цій стадії хворий скаржить­ся на сильний біль у животі, блюван­ня. При деяких видах перитоніту, особ­ливо на грунті перфорації порожнистих органів, може спостерігатися клінічна картина шоку: шкіра бліда, вкрита хо­лодним потом, пульс частий, слабко­го наповнення, напруження, артері­альний тиск знижений.

Під час огляду передня черевна стінка запала або асиметрична, слабко, або і зовсім не бере участі в акті дихан­ня. У процесі пальпації звертають ува­гу на місцеве або розлите (залежно від поширення запального процесу) напру­ження передньої черевної стінки. Іноді вона стає тверда, " як дошка". Перку­сія живота виявляє максимальний біль і притуплення у флангах, що вказує на скупчення там рідини.

Коли поволі натиснути пальцями на передню черевну стінку і раптово відня­ти руку, хворий відчуває різке поси­лення болю (позитивний симптом Щот-кіна—Блюмберга).

У діагностиці перитоніту допомага­ють додаткові методи дослідження. . Змінюється склад крові: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, анемія.

Токсична стадія перитоніту триває 24—72 год. У ній місцеві явища дещо затихають, загальні наростають. Змен­шуються біль, напруження м'язів перед­ньої черевної стінки, менш виражений симтом Щоткіна— Блюмберга. Пара­лельно з тим посилюється атонія ки­шечнику, збільшується здуття живота.

У хворого наростають ознаки інток­сикації. Риси обличчя загострюються, шкіра сірого кольору, очі й щоки за­палі (обличчя Гіппократа), артеріаль­ний тиск знижується, дихання стає поверхневим, частим. Зменшується виділення сечі. Поступово наростають явища ниркової недостатності. По­гіршуються показники крові.

Якщо хворого з тих чи тих причин не прооперували, перитоніт переходить у останню, термінальну, стадію. У ній прогресують як місцеві, так і загальні прояви захворювання. Живіт різко зду­тий, болючий під час пальпації. Пери­стальтичні шуми не вислуховуються. У пологих місцях перкуторно визначаєть­ся вільна рідина. Пульс ниткоподібний, артеріальний тиск різко знижений. Хво­рий загальмований, погано контактує. Шкіра синюшна, явища олігурії.

Лікування. При гострому перитоніті терапія полягає в своєчасному опера­тивному лікуванні, якому передує ко­роткочасна (2—3 год) старанна перед­операційна підготовка. Вона передба­чає: введення знеболюючих препаратів (промедол, норфін, трамал), інфузій-ну терапію), внутрішньовенне введен­ня 5—10 % розчину глюкози, 0,89 % розчину натрію хлориду, поліглюкіну, реополіглюкіну, плазми, альбуміну, протеїну, переливання крові, введення 4 % розчину натрію гідрокарбона­ту; якщо знижений артеріальний тиск, уводять гормони (гідрокортизон, преднізолон); застосування антибіо­тиків, серцевих препаратів.

Операцію виконують під ендотрахе-альним наркозом. Черевну порожнину розтинають серединним розрізом (по білій лінії). Ескудат видаляють, вста­новлюють і усувають причину перитоні­ту (видалення запаленого червоподібно­го відростка, жовчного міхура і т. ін.). Черевну порожнину промивають анти­септичним розчином і дренують. Харак­тер останнього залежить від поширення запального процесу. При серозному місцевому необмеженому перитоніті можна обійтися введенням в черевну порожнину однієї або двох поліхлорвін-ілових трубок. При поширеному гнійно­му перитоніті черевну порожнину дре­нують через невеликі отвори (контра-пертури) в чотирьох ділянках черевної порожнини (двох здухвинних і двох підреберних) гумовими дренажами і поліхлорвініловими трубками. Іноді передню черевну стінку залишають не зашитою (так звана програмована лапа-ростомія), прикриваючи її спеціальною біологічною плівкою для послідуючого видалення гною та періодичного проми­вання черевної порожнини.