Виразки

ВИРАЗКИ

Виразка — дефект шкіри чи слизо­вої оболонки, а інколи й підлеглих тканин, який виникає внаслідок їх локального некрозу. Характеризуєть­ся хронічним перебігом і погано гоїть­ся. Етіологія виразок така ж сама, як і етіологія інших видів некрозу. Це може бути механічна, термічна, хімічна, радіаційна травма та ін. При механічній, хімічній та термічній травмах виразці передує рана, яка з різних місцевих та загальних причин, іноді ятрогенних, не гоїться у звичні строки.

За радіаційної травми тканини ги­нуть не безпосередньо в момент дії променів, а через деякий час, оскіль­ки вона зумовлює дистрофічні та не-кробіотичні зміни в функціональних структурах клітин, внаслідок яких вони гинуть.

Багато виразок мають інфекційне походження. Такі специфічні інфек­ції, як туберкульоз, сифіліс, акти­номікоз тощо супроводжується утво­ренням так званої нестійкої грану­льоми, що некротизується, призводячи до виникнення виразок.

Виразки можуть утворюватись також внаслідок розпаду поверхневих злоякі­сних пухлин або порушення кровообі­гу в доброякісній пухлині, наприклад, на вершині ліпоми, що звисає.

Виразки нерідко мають нейротрофічне походження, тобто спричинені грубим порушенням функції нервової системи — як центральної, особливо спинного мозку (мал. 95), так і пе­риферичної (соматичні та вегетативні нерви). Так, у разі пошкодження (пе­реривання) сідничного нерва дуже ча­сто виникають виразки на ступні — перфоративні виразки ступні (таї perforans pedis). У разі травматичного переривання спинного мозку у хворих з'являються виразки як на нижніх кінцівках, так і на нижніх частинах тулуба (крижі тощо), які формуються швидко і вже в перші дні після пора­нення мають вигляд пролежнів.

Проте найбільша кількість виразок виникає внаслідок порушення як ар­теріального, так і венозного крово­обігу (атеросклероз, ендартеріїт, тромбоз, емболія, стискання чи пере­ривання артерій). Про некроз, що

Серед виразок, зумовлених розла­дом венозного кровообігу, найпоши­ренішими є так звані варикозні, або трофічні, які виникають у хворих з варикозним розширенням вен

і хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок. Ці виразки є на­слідком різкого порушення венозно­го відтоку крові та підвищення тиску в поверхневих варикозне розширених венах гомілки з системи великої та малої прихованих вен (v. saphena magna та v. saphena parva). Це при­зводить до набряку тканин, різкої гіпоксії їх, впливу на тканини про­дуктів порушеного метаболізму та аци­дозу. Внаслідок гіпоксії тканин та просочування в них через застійні ве-нули й капіляри рідини і білка та клітин крові (лейкоцитів, еритро­цитів) у шкірі та підшкірній основі гомілки розростається сполучна тка­нина. Це зумовлює дермоліпоскле-роз, який найбільшою мірою вираже­ний у нижній третині гомілки на її медіальному боці, переважно позаду та трохи вище за кісточки. В ділянці дермоліпосклерозу виникають трофіч­ні порушення — стончення шкіри, її бура пігментація (внаслідок розкладу гемоглобіну та його перетворення в гемосидерин). Часто трофічні пору­шення поглиблюються та прискорю­ються через ускладнення варикозно­го розширення вен запальним проце­сом у них — тромбофлебітом або навіть невеликою травмою (розчухуванням, оскільки варикоз супроводжується свербінням шкіри) з подальшим при­єднанням інфекції (інфільтрат, дер­матит, лімфангіт, бешиха тощо). Ланцюг трофічних порушень унаслі­док зазначених причин завершується утворенням у центрі осередка дермоліпосклерозу виразки кулястої форми різних розмірів, переважно 2—3 см у діаметрі. Її локалізація позаду меді­альної кісточки пояснюється тим, що тут спостерігається найвищий веноз­ний тиск. Останнє зумовлено фор­муванням тут великої підшкірної вени (початком її через злиття підошвових вен) та розташуванням перфорантних вен, які сполучають поверхневі венозні системи з глибокими і в яких через не­достатність їх стулок (клапанів) унас­лідок варикозного розширення кров рухається в патологічному напрямку під час скорочення м'язів гомілки — з глибоких вен у поверхневі.

Виразка та інфекція, що в ній роз­вивається (з виділенням запального ексудату, продуктів некрозу на повер­хню шкіри), призводять до мацерації шкіри, контактного дерматиту та по­ширення некротичного процесу. Такі виразки ускладнюються бешиховим запаленням, яке, блокуючи лімфа­тичні судини, ще більшою мірою по­рушує відтік тканинної рідини з ниж­ніх відділів (ступнів) нижньої кінців­ки, спричинює набряк тканин та по­гіршує живлення і оксигенацію тка­нин. Виразки з часом збільшуються, іноді займають майже весь периметр нижньої третини гомілки (циркулярні виразки). Вони вкриті брудно-сіри­ми відмерлими вологими клітинами, блідими грануляціями (іноді вони відсутні) і нерідко значно заглиблені у склсрозовані тканини.

Переважно виразки локалізуються на шкірі, але чимало їх утворюється і на слизових оболонках як травного каналу, починаючи з зовнішньої сли­зової оболонки губ, так і статевих та сечовивідних шляхів.

Серед виразок слизової оболонки травного каналу найчастіше бувають хронічні виразки шлунка та дванад­цятипалої кишки (рідше — так звані гострі виразки, стресові, що свідчить про їх нейротрофічне походження), а також товстої та прямої кишок, а серед виразок статевих та сечовивід­них шляхів — виразки (ерозії) шийки матки і піхви та сечового міхура.

Виразки слизових оболонок внут­рішніх органів мають переважно за­пальний та нейротрофічний генез, рідше — пухлинний. Виразки стравохода виникають головним чином при рефлюксезофагиті — патологіч­ному синдромі, патофізіологічну ос­нову якого складає закидання шлун­кового кислого вмісту в стравохід че­рез недостатність кардіального сфінк­тера. Це буває внаслідок як функці­ональних, так і морфологічних змін у самому стравоході або сусідніх орга­нах (кардіоспазм, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, діафрагмальні грижі стравохідного от­вору тощо). Проте будь-яку хронічну виразку стравоходу слід розцінювати не тільки як можливе джерело раку внас­лідок її малігнізації (передрак), але й диференціювати з раковими пухлина­ми, які в стравоході та інших органах травного каналу можуть мати морфо­логічну форму виразки.

Хронічна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки є мор­фологічним субстратом виразкової хвороби. Остання — одна з найпоши­реніших і тяжких захворювань люди­ни, етіологія якої хоч остаточно не з'ясована, але відомо, що в патоге­незі важливу роль відіграють як місцеві агресивні чинники (гіперсекреція кис­лого соку, потрапляння жовчі в шлу­нок, збільшена кількість клітин шлун­ка, що виробляють соляну кислоту, інфекція та ін.), так і загальні нервові та ендокринні розлади.

У тонкій кишці виразки бувають рідко і мають переважно інфекцій­ний генез.

У товстій кишці бувають як пооди­нокі виразки (рідко), так і численні (переважно), що складають морфоло­гічну основу деяких тяжких загальних захворювань, зокрема неспецифічно­го виразкового коліту, в походженні якого відіграють роль імунопато-логічні, судинні та інфекційні меха­нізми. Поодинокі виразки товстої кишки (зокрема, прямої) можуть ви­никати внаслідок запальних, переваж­но інфекційних, процесів, у тому числі й специфічної інфекції (тубер­кульоз, актиномікоз, сифіліс).