Виразки

Виразки зовнішньої слизової обо­лонки губ можуть мати як судинне (ар­теріосклероз), так і запально-інфек­ційне, дистрофічне та пухлинне по­ходження. Утворенню виразок спри­яють як місцеві анатомо-фізіологічні особливості ділянок їх локалізації, так і низка загальних порушень та захво­рювань (анемія, атеросклероз, гіпопротеїнемія, порушення білкового, вуглеводного, вітамінного обміну, ендокринні розлади тощо).

Локалізація, зовнішній вигляд ви­разок, їх форма, дно, характер країв, перебіг залежать від багатьох чин­ників, насамперед етіології виразок. Для визначення лікувальної тактики спираються на дані анамнезу, резуль­тати фізичного, мікробіологічного, ендоскопічного, судинного та інших досліджень.

Найпоширеніші варикозні виразки на нижніх кінцівках помітно відрізня­ються своїм зовнішнім виглядом та локалізацією від виразок ішемічного походження. Варикозні виразки пере­важно неглибокі, округлі і виникають спочатку позаду та вище від медіаль­ної кісточки. Вони мають брудно-сірий вигляд, невиразні грануляції, які лег­ко травмуються і кровоточать, їх ото­чують склерозовані пігментовані тка­нини (шкіра та підшкірна основа). Виразки на ступні звичайно мають ар­теріальне (ішемічне) походження. У більшості випадків виразки, пов'язані з недостатністю артеріального крово­постачання, з'являються на пальцях, передусім на першому, мають непра­вильну форму, темно-бурий або тем­но-сірий колір і не містять грануляцій, шкіра навколо них рожево-синюшна чи блідо-синюшна, холодна, пульсація на артеріях ступнів відсутня. Такі вираз­ки не кровоточать.

Виразки туберкульозного характе­ру (вони бувають на шиї, грудях, зок­рема на молочній залозі, обличчі тощо) звичайно мають неправильну форму, плоскі або з папілярними роз­ростаннями, рожево-сіроватого кольо­ру. Тканини, що оточують їх, нерідко зморщені внаслідок реактивного скле­розу. Виразки рожевого вовчака ма­ють типову локалізацію (у формі ме­телика на кінчику носа та щоках си­метрично навколо нього).

Сифілітичні виразки у первинній стадії мають гострий перебіг, кулясту форму, чіткі контури і краї, сальне дно і локалізуються на статевих орга­нах, у прямій кишці, іноді на губах та в порожнині рота.

Виразки третинного сифілісу (гу­мозні) локалізуються переважно на обличчі, черепі, гомілках (передній поверхні), мають неправильну форму, глибокі, нерідко проникають у кіст­ки, з нерівними щільними краями, сіро-рожевого чи буруватого кольору.

Виразки як форма злоякісного пух­линного росту мають неправильну форму, щільні краї, підняті над по­верхнею шкіри, їх дно виповнене сіро-блідо-рожевими розростаннями пух­линної тканини, що нагадують цвітну капусту. Локалізація їх різна, проте частіше вони бувають на обличчі, ру­ках (базальноклітинний рак). Багато злоякісних виразок виникає на тлі ран, що довго не гояться, та простих виразок або невусів, особливо піг­ментних, унаслідок малігнізації ос­танніх (рак в рубцях на ногах, малігнізація варикозних виразок, виразок шлунка та прямої кишки, папілом та невусів унаслідок їх травми тощо).

Мікотичні виразки локалізуються переважно в міжпальцьових проміжках (на ступнях), у промежині, рідко — на стегнах. Вони поверхневі, займа­ють значну площу, їм передує утво­рення водянистих пухирів. Супровод­жуються свербінням.

Лікування виразок залежить від їх походження. Специфічні виразки лікують специфічними консерватив­ними засобами, хірургічне втручання застосовують для закриття дефекту, утвореного внаслідок розпаду тканин. Нейротрофічні виразки внаслідок ушкодження або захворювання спин­ного мозку та нервів дуже погано піддаються лікуванню, і тому в цьо­му разі важливо запобігти поширен­ню інфекції, зокрема сепсису, який часто стає причиною смерті хворих. Складну проблему для лікування ста­новлять і варикозні виразки. Оскіль­ки вони завжди виникають на тлі хро­нічної венозної недостатності нижніх кінцівок та ускладнені інфекцією, першочерговими заходами є поліп­шення венозного кровообігу в кін­цівках та призначення місцевих анти­септиків, сорбентів та заходів, що посилюють регенерацію тканин (солкосерил-желе та ін.). Обов'язковим є лікування супутнього дерматиту. В ліжку хворі повинні утримувати ноги в підвищеному положенні, а під час ходіння — надягати компресійну пан­чоху чи бинтувати її еластичним бин­том. Варикозні вени, що ускладни­лись виразкою, видаляють хірургічним шляхом. Такі заходи поліпшують ве­нозний та капілярний кровообіг і ча­сто сприяють гоєнню виразки, якщо її розміри невеликі, а сусідні ткани­ни не дуже склерозовані. У рідкісних випадках добре очищену регенеруючу виразку можна навіть закрити клаптем розщепленої шкіри. Але в більшості випадків закриття виразки простою пересадкою на неї шкірного клаптя не досягає мети. Передусім треба вида­лити всі некротичні тканини та де­блокувати кровоносні й лімфатичні капіляри в дні та сусідніх тканинах шляхом вакуумної обробки їх за мето­дом А.А. Сафонова. На таку виразку після її обробки (із здоровим дном та покритим капілярною кров'ю, нена­че росою) можна пересадити розщеп­лений шкірний клапоть, хоча в деяких випадках не завжди вдається досягти постійного ефекту.

Виразки, що утворилися внаслідок порушення артеріального кровообігу, лікують переважно хірургічним шля­хом (некректомія, ампутація пальців чи стопи) в поєднанні з заходами, спрямованими на поліпшення артері­ального кровопостачання за рахунок розвитку колатералей.

Доброякісні виразки слизової обо­лонки травного каналу та інших шляхів лікують консервативними засобами, а у разі неефективності їх та усклад­нення виразки — хірургічним втручан­ням різного характеру, переважно резекцією органа.

Ускладненнями виразки можуть бути кровотеча, яка особливо небез­печна при виразках слизових оболо­нок кишок (виразки шлунка та два­надцятипалої кишки, товстої кишки тощо), інфекційні захворювання, у тому числі сепсис, малігнізація вираз­ки, звуження порожнистого органа (наприклад, стеноз виходу із шлунка при виразці, стеноз тонкої кишки при туберкульозній виразці), а також роз­виток тяжких інфекційних захворювань при перфорації виразки травного ка­налу (перитоніту при перфорації ви­разки шлунка чи кишечнику, медіастиніту при перфорації виразки стра­воходу та ін.).

Для ефективного лікування вира­зок потрібні своєчасна їх діагностика, застосування консервативних та хірур­гічних засобів, висока кваліфікація лікарів, велике терпіння та належний догляд за хворими.

Пролежні — це некроз шкіри та підлеглих м'яких тканин у місцях стис­кання їх між твердою основою ліжка чи пов'язкою та кістковими виступа­ми тіла хворого. Патогенез пролежнів пов'язаний з порушенням кровообігу в тканинах внаслідок стискання ос­танніх та їх судин. Найчастіше про­лежні виникають у місцях поверхне­вого розташування скелетних утворень тіла — крижі (мал. 98), лопатки, п'я­ти, гребені клубових кісток, остисті відростки хребців та інші кісткові ви­ступи, не вкриті м'язами, у хворих, які самостійно не можуть змінювати положення в ліжку, перевертатись і за якими не здійснюють належного са­нітарно-гігієнічного догляду. Їх ви­никненню сприяють недостатній роз­виток підшкірної основи, анемія, гіпопротеїнемія, набряк тканин, сер­цево-судинна недостатність, різні за­гальні хвороби (цукровий діабет, ате­росклероз, сепсис, порушення функ­ції нервової системи). Так, швидко розвиваються пролежні у хворих з по­шкодженням спинного мозку (зі спи-нальним шоком), у яких уже через добу утворюються пролежини на кри­жах, остистих відростках хребетного стовпа, великих вертлюгах та навіть на п'ятах. У хворих без порушення нер­вової трофіки головною причиною розвитку пролежнів є недостатній дог­ляд за ними взагалі та за шкірою зок­рема. Пролежні починаються з реак­тивної гіперемії, запалення шкіри в зоні її стискання, за яким настає во­логий некроз унаслідок приєднання інфекції або (рідше) сухий некроз унаслідок ішемії. Здебільшого некроз обмежується шкірою та підшкірною основою, але нерідко поширюється на всю товщину її та фасцію, аж до кістки.