В переважної кількості випадків післяопераційні ускладнення, які потребували релапаротомію, виникали внаслідок порушення живлення черевних органів та їх анастомозів, паганого гемостазу ушитих ран цих органів та екстраорганних судин, десерозування ділянок тонкої кишки. В ряді випадків клінічна картина післяопераційних ускладнень, що потребували релапаротомії, у хворих характеризувалася атиповою симптоматикою. Перш за все остання була характерна для розлитого післяопераційного перитоніту: в тому чи іншому ступені атипова клініка було відмічена у 70% хворих з післяопераційним перитонітом. Прояви атипового перебігу перитоніту були досить різноманітні. Нерідко на перший план виступали наслідки ускладнення, яке виникало,- парез кишечника, ексудативний плеврит. Інколи по свому початку перитоніт нагадував такі стани як гостра серцева недостатність, інфаркт міокарду та інш. Часто у хворих з перитонітом були відсутні його так звані класичні симптоми: тахікардія, напруження м’язів передньої черевної стінки, високий лейкоцитоз та ін.
В роботі були систематизовані різні синдроми, які можуть виступати на перший план при атиповому перебігу післяопераційного перитоніту. Знання можливих атипових проявів перитоніту повинно сприяти покращенню діагностики даного ускладнення.
Атипоповість симптоматики спостерігалася в ряді випадків і у хворих з осумкованим перитонітом, механічною непрохідністю кишечника. При цьому у хворих з абсцесом нерідко спостерігалася відсутність такої характерної ознаки як гектична температура, а у хворих з непрохідністю – схваткоподібного болю в животі.
Одним з вирішальних факторів, які сприяли атиповому перебігу післяопераційних ускладнень, що потребували релапаротомії, було застосування консервативної терапії після операції.
Певне місце в роботі було приділене вивченню строків виникнення розглянутих ускладнень. Було встановлено, що у 55,6% хворих початок розвитку ускладнення можна віднести до 1-2 доби післяопераційного періоду, у 30,7% - до третьої. Таким чином ускладнення почало розвиватися вже на 1-3 добу після операції. При цьому також виявилося, що серед хворих з неспроможністю швів анастомозу, як найчастішою причиною післяопераційного перитоніту, у 90% початок розвитку ускладнень спостерігалося саме в ці терміни.
Правильна уява про строки виникнення розглянутих ускладнень має надзвичайно велике практичне значення, так як має пряме відношення до ранньої діагностики останніх, яка до останнього часу залишається не зовсім задовільно. В результаті чого, у більшості випадків повторне хірургічне втручання проводиться в пізні терміни з моменту виникнення ускладнень.
Однією з основних причин пізнього виконання релапаротомії є помилки в діагностиці. Було встановлено, що діагностичні помилки спостерігалися у 77,5%. При цьому виявилося, що приблизно у третини пацієнтів помилкам в діагностиці ускладнень, які потребували релапаротомії, сприяло невірне трактування строків їх виникнення. Досить часто симтоми неблагополуччя в черевній порожнині, які з’являлися на 1-3 добу після операції, розцінювалися хірургами як надто ранні, щоб означати початок розвитку того чи іншого важкого ускладнення. Внаслідок цього змінам, що виникали, давалось неправильне трактування.
Найбільш частою причиною помилкової діагностики було задоволення тимчасовими успіхами консервітивної терапії. Це було відзначено у 83,3%. Таким чином застосування інтенсивної консервативної терапії нерідко приносило хворим більше шкоди ніж користі. З одного боку ця терапія сприяла наступному стертому перебігу ускладнень, а з іншого, призводячи до “тимчасового благополуччю”, відтягувала прийняття рішення про релапаротомію.
Лише у певної групи пацієнтів консервативна терапія могла слугувати для диференційної діагностики. Так, виявилось, що у хворих з післяопераційним парезом кишечника, який не був обумовлений наявністю ускладнення, яке потребувало релапаротомії, достатньо було одного чи двох сеансів протипаретичної терапії для його ліквідації. Стійкий парез свідчив про наявність ускладнення і, перш за все, розлитого перитоніту.
Іншими, досить частими причинами помилок в діагностиці були: обгрунтування несприятливого перебігу післяопераційного періоду підвищеною травматичністю оперативного втручання, проявами супутніх захворювань та ін.
Було встановлено, що найбільша кількість діагностичних помилок зустрічалася у тих випадках, коли рішення про релапаротомію приймалося оперуючим хірургом. Виявилося, що часом, навіть дуже досвідчений хірург не був в стані реально оцінити негативну динаміку стану оперованого ним хворого, знаходячи при цьому різні “сприятливі” пояснення змінам, що наступили. Таким чином є очевидним, що в таких випадках перевагу в прийнятті рішень про релапаротомію слід віддавати іншому досвідченому хірургу. Це сприяє покращенню діагностики.
Слід відзначити, що у зв’язку з покращенням в останній час діагностики післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, та виконанням останньої в більш ранні строки, спостерігається зниження показників летальності. Подальше удосконалення розроблених діагностичних прийомів, правильна оцінка строків виникнення ускладнень, намагання уникнути помилок в їх розпізнаванні повинні сприяти подальшому зменшенню числа летальних наслідків у хворих з ускладненнями, що потребують релапаротомії.
ВИСНОВКИ
1. Основними причинами розвитку ускладнень, які потребують релапаротомії, є такі дефекти в оперативній тактиці, як порушення живлення внутрішніх органів, паганий гемостаз внутрішньо- та екстраорганних судин, недостатність осушення черевної порожнини від ексудату, пошеодження серозного покриву.
2. Ускладнення, що потребують релапаротомії, як правило, починають розвиватися на 1-3 добу після операції. При цьому в переважній кількості випадків неспроможність швів анастомозу виникає саме в ці строки.
3. У переважної більшості хворих клінічна картина післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, характеризується атиповою симптоматикою.
4. Надзвичайно несприятливим фактором, що призводить до несвоєчасного прийняття рішення про релапаротомію, є так зване динамічне спостереження, яке здійснюється з моменту виникнення погіршення стану хворого з метою уточнення діагнозу. консервативна терапія, яка при цьому застосовується, сприяє подальшому стертому перебігу ускладнення, яке виникло, що утруднює його діагностику та призводить до затримки життєво-необхідної повторної операції.
5. Покращенню діагностики ускладнень, які потребують релапаротомії, можуть сприяти знання атипових форм їх перебігу, адекватна оцінка тимчасових успіхів консервативної терапії та доцільність її застосування, а також рішення питання про необхідність виконання повторного втручання не оператором, а іншим досвідченим хірургом.
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
Батян Н.П., Хомченко М.Н. Хирургические ошибки, приводящие к релапаротомии // Хирургия, -1976- № 4: С 95- 98.
Белов И.Н., Бабовникова ВТ, Заболотников ЮЯ, Кнутова ТВ. Перитонит после плановых абдоминальных операций // Вестник хирургии –1985- № 135 (11): С. 52-55.
Завантажити реферат