На обзорному знімку живота, який було виконано у 23% хворих в момент погіршення стану, визначалося, в основному, тільки помірно роздуті петлі кишечника.
У більшості хворих відмічався лейкоцитоз, який в середньому був рівний 15,4 тис в 1 мкл. Але у 20,1% хворих з перитонітом останній був менший 10 тис в 1 мкл. Кількчсть палочкоядерних лейкоцитів становила в середньому 33,7%. При цьому слід відзначити, що у 20,7% хворих палочкоядерних лейкоцитів було менше ніж 20%, а у 8,8% -менше 10%.
З біохімічних показників спостерігалося зниження загального білку, в тому числі й альбуміну, значне підвищення залишкового азоту (64,3 ммоль/л), гіпернатрвємія (179,7 ммоль/л). Також спостерігалося деяке підвищення рівня цукру крові (8,0 ммолл). Проте у ряда хворих ці показники були нормальними: загальний білок- у 9,4% пацієнтів, альбуміни – у 10,6%, залишковий азот у 17,6% і так далі. Характерною була перевага метаболічного ацидозу.
Найбільшу увагу було приділено атиповим проявам післяопераційного перитоніту, які переважали у більшої групи хворих. Дані, наведені різними авторами відносно атипових форм перитоніту, наведені в обзорі літератури.
Вцілому у 69,9% хворих з післяопераційним розлитим перитонітом його клініка та перебіг були в тій чи іншій мірі атиповими. При цьому у 22,5% атиповість симптоматики була виражена на початку розвитку ускладнення, а у 77,4% пацієнтів атиповим був практично ввесь період перебігу перитоніту. У 3,6% хворих початок ускладнення за клінічною картиною нагадував приступ стенокардії або інфаркт міокарду. Погіршення стану проявлялося появою різкої слабкості, задишки, колючих болей в серці, помірних болей в лівому підребернер’ї. Звертали на себе увагу тахікардія, збільшення частоти дихання до 28-32 дих/хв. На ЕКГ спостерігалося погвршення живлення міокарду, дифузні зміни в серці. У всіх хворих спостерігався виражений метаболічний ацидоз (ВЕ до –9 мекв/л), низький ЦВТ (0-2 кПа).
У деяких хворих різке погіршення стану змусило запідозрити гостру пневмонію. Самостійний біль в животі був тільки у половини з цих хворих, причому він локалізувався в верхніх відділах. В клінічній картині у всіх хворих домінувала задишка до 30-36 дих/хв та болі при диханні, тахікардія. При рентгенографії в нижніх відділах легень були виявлені інфільтративні зміни, посилення легеневого рисунку, дисковидні ателектази. У декількох хворих виник стан, який нагадував гостру дихальну недостатність.
У 24,5% хворих в перебігу перитоніту переважали симптоми паралітичної непрохідності кишечника. Біль в животі тієї чи іншої локалізації спостерігався майже у всіх хворих, але тільки у 2% він носив виражений характер. Здуття живота в різній ступені спостерігалося у всіх випадках. Явища застою в шлунку спостерігалося у 87% з цих пацієнтів.
У 35,8% хворих перебіг перитоніту був клінічно майже безсимптомний, хоча у всіх випадках при ретроспективному аналізі вдалося визначити момент початку розвитку ускладнення, який виражався в появі чіткого, але короткочасного погіршення. Вподальшому у цих пацієнтів спостерігалася поступово наростаюча слабкість, переважала субфебрільна температура тіла без вечірніх підйомів. Характерно, що у всіх 35,8% хворих при дослідженні білої крові в динаміці спостерігалось постійне зниження кількості лейкоцитів, різке збільшення зсуву вліво в лейкоцитарній формулі до мієлоцитів. У частини хворих протягом ряду днів післяопераційний перебіг розцінювався як неускладнений.
У незначної частини хворих на перший план виступали порушення КЛР, водно-електролітного балансу при практично повній відсутності абдомінальних симптомів. У цих хворих спостерігалася затримка в організмі натрію та води, зниження калію в плазмі, метаболічний ацидоз, гіпоксія з помірно вираженою гвперкапнією.
Приблизно у такої ж частини хворих переважали явища ниркової недостатності: зниження діурезу до 0,4-0,6 л за добу, підвищення рівню залишкового азоту в крові до 115 ммоль/л, гіперкаліємія. Ще у 5 хворих, у яких виконувалися операції на шлунку, погіршення в післяопераційному періоді нагадувало гострий панкреатит.
Підсумовуючи сказане, можна перерахувати наступні синдроми, що виступають на перший план при атиповому перебігу післяопераційного перитоніту, який потребував виконання релапаротомії:
1. Гостра патологія зі сторони серцево-судинної системи
а) стенокардія, інфоркт міокарду,
б) емболія легеневої артерії або її гілок,
в) серцева недостатність неясної етиології,
д) функціональні розлади.
2. Гостра патологія зі сторони органів дихання.
а) гостра пневмонія,
б) плеврит.
3. Паралітична непрохідність кишечника.
4. Гострий панкреатит.
5. Гостра ниркова недостатність.
6. Порушення водно-електролітного балансу та КЛР.
7. Безсимптомний перебіг.
В роботах різних авторів, які процитовані в огляді літератури, є данні про окремі атипові форми післяопераційного перитоніту. Систематизація цих форм дає більш повну уяву про варінти перебігу вказаного ускладнення, що може сприяти покращенню ранньої діагностики перитоніту.
Були проаналізовані деякі фактори, які могли відіграти певну роль в перевазі атипової симптоматики в перебігу післяопераційного перитоніту у розглянутих груп хворих. Так, виявилося, що у 81,5% пацієнтів старших 60 років перитоніт перебігав атипово, і лише у 18,5% клінічна картина перитоніту була класичною. У хворих молодшого віку перитоніт одинаково часто мав як типові, так і нетипові прояви.
При аналізі було також встановлено, що перитоніт протікав переважно атипово у хворих, у яких мало місце проростання пухлини в навколишні органи та тканини, при розвитку неспроможності швів езофагогастро- та езофагоєюноанастомозу.
Певними особливостями характеризувався перебіг і інших ускладнень, які потребували виконання релапаротомії, а саме, осумкованого перитоніту, або абсцесу черевної порожнини. У всіх хворих з абсцесом черевної порожнини на початку розвитку ускладнення спостерігався біль в животі, який відповідав локалізації абсцесу, що формувався. Біль переважно носив тупий, ниючий характер.
У 59,2% пацієнтів загальний стан розцінювався як середньої важкості, а у 35,2% як тяжкий. Для хворих з осумкованим перитонітом не були характерні тошнота та блювота. Виражене в тій чи іншій ступені здуття живота було відмічено у 88,9% хворих, проте у 83,3% воно було незначним.
Напруження м’язів живота при пальпації, яке носило обмежений характер, спостерігалося у 61,1% хворих з абсцесом черевної порожнини. Болісність при пальпації живота визначалася практично у всіх хворих, і в основному відповідала локалізації абсцесу. Симптом Щоткіна-Блюмберга в цей період був виявлений у 31,5% хворих. Перистальтика вислуховувалася у всіх хворих, причому тільки у 12,9% вона була різко ослабленою.
Середня частота пульсу у хворих з осумкованим перитонітом в момент виникнення ознак ускладнення склала 105 уд/хв, причому у 70,9% хворих останній був рідший 100 уд/хв. У більшості хворих спостерігалися вечірні підйоми температури, причому коливання між ранковою та вечірньою температурою склало в середньому 1,42 С. Але у 29,6% пацієнтів ці коливання були менші 0,6 С. Діурез залишався нормальним.
Завантажити реферат