Велике значення має наростання застійних явищ в шлунку. При цьому, на думку деяких авторів, якщо кількість вмісту, який видаляється з шлунку, складає 1-1,5л, це є тривожним сигналом, якщо вона збільшується до 2-3 л за добу, то показане виконання екстренної релапаротомії [28].
На обзорному знімку органів черевної порожнини при механічній непрохідності визначаються більш чи менш виражені горизонтальні рівні рідини в кишечнику, роздуті газом петлі тонкої та товстої кишки. При диференційній діагностиці динамічної та механічної непрохідності кишечника необхідно враховувати, що у випадку останньої в тонкій кишці є значна кількість рідини та газу [28]. На думку Брікота (1975), якщо на знімку визначається тільки роздута товста кишка, то релапаротомію можна не виконувати. У випадку наявності здуття тонкої кишки при відповідній клінічній картині, необхідно в екстреному порядку виконувати релапаротомію. Якщо роздуті тонка та товста кишка, від релапаротомії можна утриматися і хворого спостерігати. Безумовним показанням до релапаротомії є затримка контрасту в тонкій кишці [15]. Але не можна не наголосити, що в багатьох випадках інтерпретація даних, отриманих при рентгенологічному дослідженні досить складна.
Для визначення показань до релапаротомії з приводу механічної непрохідності кишечника відіграють роль і дані лабораторних досліджень: порушення КОС (метаболічний алкалоз, рідше ацидоз), електролітні порушення(гіпернатріємія та гіпокаліємія), збільшення кількості лейкоцитів із зсувом вліво в лейкоцитарній формулі.
Також, як при перитоніті, при післяопераційній непрохідності кишківника спостерігається велика втрата рідини та електролітів у просвіт шлунково-кишкового тракту. У зв’язку з чим, для підтримки гомеостазу приходиться збільшувати об’єм інфузійної терапії. Такий вимушений хід дій може бути непрямим показником ускладнення, яке виникло та показанням до релапаротомії [28].
Характер та об’єм оперативного втручання при післяопераційній механічній непрхідності кишечника в основному визначається життєздатністю задіяної в процес кишки.
1.4. Кровотеча в післяопераційному періоді: причини, особливості клінічної картини, діагностика.
Серйозним післяопераційним ускладненням, яке потребує релапаротомії, є кровотечі, які можуть виникати в просвіт шлунково-кишкового тракту, в вільну очеревинну порожнину, в плевральну порожнину. Частота кровотеч після операцій на органх черевної порожнини коливається від 0,16 до 1,3% [14, 19, 48]. Серед всіх ускладнень, що потребують релапаротомії, кровотечі в післяопераційному періоді складають від 6 до 20,9% [39].
Існує багато причин післяопераційної кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту. Частіше за все вона виникає після резекції шлунку і пов’язана, в першу чергу, з поганим гемостазом області швів гастроентероанастомозу [23]. Крім того, кровотеча може розвинутися з виразки культі 12-палої кишки, після резекції на "виключення", та з кукси шлунку, на фоні ерозивного гастриту і т.д.[42]. Сприятливими факторами, які сприяють виникненню кровотеч після резекцій шлунку, є вираженість судинної мережі в області малої кривизни, потовщення слизової шлунку.
Іноді після операцій на органах черевної порожнини виникають так звані "стресові" виразки шлунку. Причини їх виникнення до теперішнього часу не є чітко встановленими. Є припущення, що в післяопераційному періоді у певних хворих різко збільшується кислотність та протеолітична активність шлункового соку. У відповідь на це, під дією гормональних механізмів проходить посилений викид АКТГ гіпофізом та глюкокортикоїдів корою наднирників. Ці гормониі призводять до безпосередньо до утворення в слизовій шлунку гострих стресових виразок. Кровотечі із стресових виразок відрізняються тяжким перебігом та високою летальністю.
У хворих із жовтяницею після оперативного втручання може виникнути так звана холемічна кровотеча, яка обумовлена дефіцитом вітаміну К. кровотеча може розвинутися і внаслідок інших причин порушення згортання крові [54].
Кровотечі у просвіт шлунково-кишкового тракту, пов’язані з поганим гемостазом, проявляють себе у першу добу і навітьв перші години після операції. Кровотечі визвані іншими причинами, можуть виникати і в більш пізні строки.
Діагностика післяопераційних кровотеч в просвіт шлунково-кишкового тракту порівняно проста. Виникнення у хворого після операції кривавої блювоти або рідкого чорного стулу дозволяє не тільки виявити характер ускладнення, а і оцінити кількісно, "на око" його вираженість [42].
За даними Панова Ф.І. (1999) найбільш інформативними діагностичними ознаками, що визначають показання до релапаротомії при післяопераційній кровотечі є зниження рівня гемоглобіну (84,9 г/л), гематокриту (0,27 л/л) і кількості еритроцитів (2,73х1012/л). високоінформативними виявилися показники гемодинаміки – частота пульсу (115 за 1 хв) і величина систолічного артеріального тиску (93,7 мм рт.ст.)
До вірогідних симптомів можна віднести: сухий обкладений язик, сухість у роті, блідість шкіри і слизових оболонок, збільшення ШОЕ, лейкоцитарний зсув формули крові вліво.
Менш інформативні – симптоми подразнення очеревини, напруження м’язів передньої черевної стінки, здуття живота.
Для визначення показань до релапаротомії при кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту вирішальне значення має кількість втраченої крові, тяжкість стану хворого. Якщо крововтрата не велика, а стан пацієнта компенсований, показана консервативна терапія, спостереження в динаміці. При масивній крововтраті, різкому погіршенні загального стану хворого, падінні АТ, значному зниженні показників гемоглобіну, гематокриту, ОЦК необхідно провести екстрену релапаротомію [13, 14].
Хірургічна тактика при післяопераційній кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту залежить від джерела кровотечі. Основною задачою в цих випадках є здійснення надійного гемостазу. При кровотечах з анастомозу після резекції шлунку, що зустрічаються найчастіше, в більшості випадків виконується резекція шлунку [15].
Кровотеча у вільну черевну порожнину може виникнути практично після любої операції на органах черева. В більшості випадків вона пов’язана з паганим або недостатнім лігуванням екстраорганних судин[23].Іноді ця кровотеча обумовлена пораненням печінки або селезінки, які не були помічені підчас операції.
Трапляється, що внаслідок пошкодження підшлункової залози або розвитку в ній некротичного процесу під дією панкреатичного соку, який виділяється в черевну порожнину, може наступити аррозія судини, яка розташована в даній області [57]. Кровотеча такої самої етиології може виникнути у просвіт шлунково-кишкового тракту.
Кровотеча у вільну черевну порожнину також, як і кровотеча у просвіт шлунково-кишкового тракту, виникають інколи внаслідок порушення згортання крові. Ці порушення часто є результатом дії сильного інфекційного агенту, або обумовлені наявністю запущеної форми злоякісного новоутворення [50, 57]. Порушення системи згортання та кровотечі, які виникають внаслідок цього, можуть бути викликані застосуванням різних лікарських препаратів (стероїди, декстрани, антикоагулянти) [50].
Завантажити реферат