Відкриті пошкодження. Рани

Рани з великою зоною ушкоджен­ня тканин, складною формою рано­вого каналу (порожнини) називають­ся також складними. Рани з малою зоною ушкодження вважаються про­стими. Складні рани — це переважно рвані і розміжчені, вогнепальні.

З урахуванням прилеглих до рани порожнин тіла чи суглобів рани ділять­ся на проникаючі (в порожнину — че­ревну, плевральну, черепа, суглоба) і непроникаючі.

Рани класифікують також залежно від давності їх виникнення. Рани, що нанесені не давніше як 12 —24 год тому, вважаються свіжими, нанесені понад 24 год тому — несвіжими.

Клінічна симптоматика рани, пе­ребіг і тип загоювання її та прогноз на видужання потерпілого визначаються індивідуальними особливостями хво­рого, характером рани, ступенем та видом мікробної контамінації її, дав­ністю, а також її локалізацією.

Клініка ран. Рана спричинює в організмі потерпілого загальні та місцеві розлади, які широко варію­ють за силою та частотою залежно від особливостей і стану самого організ­му хворого, рани і її локалізації та навколишніх умов середовища.

Головними проявами рани є біль, кровотеча, зяяння рани чи тканинний дефект та порушення функції органа (організму). Серед загальних порушень найчастішим є синдром болю. Його не буває лише у людей з порушенням функції ЦНС унаслідок хвороби чи травми (сирингомієлія, третинний сифіліс, травматична чи пухлинна блокада больової чутливості, перери­вання провідності на рівні спинного мозку тощо). Іноді болю не відчува­ють у момент ураження люди, що пе­ребували у цей час в стані різкого емо­ційного напруження, алкогольного чи наркотичного сп'яніння.

Біль виражений більшою мірою у людей з неврівноваженою нервовою системою, з переважанням процесу збудження, у дітей та молодих людей;

у осіб з великою зоною пошкодження тканин та у разі нанесення їх тупими предметами (масивне пошкодження нервових елементів), а також тоді, коли рани локалізуються на кистях, обличчі, грудях, статевих органах, промежині. Біль відчувається сильні­ше на передній поверхні тулуба, а на кінцівках — на внутрішніх. З інших за­гальних реакцій організму на рану час­тими є напруження нервової та ен­докринної (з гіперсекрецією катехол-амінів) систем, порушення функції серцево-судинної системи та метабо­лізму (блідість, прискорення пульсу, спрага тощо), які в деяких хворих зу­мовлюють непритомність або шок. Непритомність частіше буває у людей з лабільною нервовою системою (ней-роциркулярною дистонією) і може спостерігатись навіть при невеликій рані. Вона пояснюється гострим по­рушенням живлення мозку і прояв­ляється нудотою, потемнінням у очах, дзвоном у голові, зблідненням та короткочасною втратою притом­ності. Хворий опритомнює у разі на­дання йому горизонтального положення, застосування збудливих речо­вин та забезпечення вільного доступу свіжого повітря.

Шок виникає переважно у разі тяжких поранень (забиті, рвані та роз­міжчені рани з травматичною ампута­цією чи скальпуванням, які супровод­жуються не тільки сильним подразнен­ням мозку, але й кровотечею).

Локалізація рани також відіграє велику роль у розвитку шоку. Зокре­ма, найчастіше ускладнюються шоком рани з великою зоною ушкодження, що локалізуються на кінцівках (стопа, кисть), у ділянці суглобів, промежи­ни і статевих органів, а також живо­та. Багато ран, особливо з малою зо­ною ушкодження тканин, окрім болю, не супроводжуються клінічно помітни­ми загальними порушеннями.

Місцеві прояви ран та їх клінічні ознаки дуже залежать від походжен­ня, характеру їх, локалізації розташу­вання довгої осі рани відносно так званих ліній Лангера, а також від за­гального стану потерпілого.

Головний місцевий симптом ран — кровотеча. Але за пошкодження не­великих судин, якщо не порушена система згортання крові (гемофільний синдром), кровотеча не буває вели­кою і незабаром спонтанно зупиняєть­ся внаслідок утворення тромбів, які закривають отвір судин. За інших рівних умов кровотеча завжди більша з різаних та рубаних ран, ніж з ран, що нанесені тупим знаряддям. Це пояснюється малим пошкодженням тканин у разі перших і масивним — у разі других. За останніх утворюється багато факторів згортання крові та спостерігається закручування внутрі­шньої оболонки судин. Рани облич­чя, голови, промежини та статевих органів супроводжуються сильнішою кровотечею, ніж рани інших локалі­зацій, унаслідок доброго кровопоста­чання цих ділянок. Різані та рубані рани мають рівні краї, поверхня їх дуже кровоточить. Забиті, рвані та розміжчені рани мають нерівні, зазуб­рені та розчавлені краї, з крововили­вами в них і навколишні тканини. У ранах є згустки крові. Якщо великі судини не пошкоджені, такі рани мо­жуть бути навіть "сухими".

Рани скальповані та клаптеві дуже кровоточать. Колоті рани майже не супроводжуються кровотечею, якщо рановий отвір закритий кров'яним згу­стком. Також мало кровоточать рани укушені. Отруєні рани супроводжу­ються незначною кровотечею, якщо отрута (змії чи хімічна) підвищує згортання крові, якщо ж навпаки (бу­ває у разі укусу гримучої змії, гадю­ки), — кровотеча буває сильною.

Зяяння рани (розкриття) залежить від напрямку осі її стосовно ліній на­тягання шкіри, напрямку скоротли­вих (еластичних) волокон, еластич­ності тканин, глибини та об'єму втра­ченої тканини. Різані та рубані рани, які не супроводжуються втратою тка­нини і нанесені паралельно до напрям­ку еластичних елементів шкіри (ліній Лангера) та м'язових волокон, не зя­ють і, навпаки, зяяння їх велике у разі перпендикулярного напрямку рани до цих волокон.

Якщо під час пошкодження вири­вається частина тканин, рани зяють не­залежно від напрямку довгої осі їх сто­совно еластичних волокон шкіри. Але й ці рани зяють більшою мірою тоді, коли довга вісь рани розташована пер­пендикулярно до ліній натягу шкіри.

Усі названі загальні та місцеві ознаки стосуються лише свіжих ран. Рани несвіжі за клінічною картиною звичайно дещо відрізняються від свіжих. Насамперед треба враховува­ти наявність ознак запального інфек­ційного процесу. Залежно від ступе­ня розвитку його, зокрема характеру ексудату, несвіжа рана може бути інфікованою або ж гнійною. Перша характеризується появою серозного запального ексудату, друга — гнійно­го. Крім того, в несвіжій рані вже можна помітити оком осередки некро­зу тканин (межу між травмованими і здоровими тканинами).

Порушення функцій організму в цілому і окремого органа залежать від величини і характеру рани, а також від її локалізації. Навіть маленька рана на пальці зумовлює порушення функції всієї кінцівки. При деяких професіях (музиканти, хірурги тощо) така рана може спричинити тимчасо­ву втрату працездатності. Деякі рани, зокрема складні, можуть призвести до стійкого порушення функції органа та втрати працездатності, а іноді й смерті пацієнта, особливо у разі розвитку тяжких ускладнень.

Загоювання ран — дуже складний біологічний процес, що включає низ­ку патофізіологічних, гістоморфоло-гічних та біохімічних реакцій, оста­точним наслідком якого є відновлен­ня анатомічної цілості пошкоджених тканин (усунення тканинного дефек­ту) та їх функції. Воно відбувається завдяки регенерації, тобто репро­дукції, відтворенню собі подібної тка­нини. До неї здатні лише деякі так звані прості тканини — епітелій шкіри та слизових оболонок, сполучна тка­нина, нервові волокна, кістки, а з компактних органів — печінка. Всі інші високоспеціалізовані тканини ре­генерувати не можуть, і тому дефек­ти в них відновлюються шляхом ре­парації, тобто заповнення сполучною (грануляційною) тканиною, з якої в завершальній стадії загоювання фор­мується рубець. Навіть новоутворений епітелій шкіри повністю не'відновлює архітектоніку, він позбавлений пото­вих залоз та волосяних фолікулів. Процес загоювання рани має багато стадій. Є чимало класифікацій поді­лу процесу загоювання ран на стадії. У переважній кількості класифікацій про­цес загоювання ран ділиться на три стадії, чи фази, і лише в окремих з них — на дві. Але назви стадій дещо різні — залежно від критерію, який той чи той автор кладе в основу своєї класифікації, — патофізіологічний, клінікоанатомічний чи клінікобіохіміч-ний. Першу стадію частіше називають стадією запалення, очищення, або підготовчою, а згідно з двостадійною класифікацією І.Г. Руфанова і його по­слідовників — фазою гідратації (овод-нення). Друга стадія має назву запов­нення, проліферації чи фіброплазії, а за класифікацією І.Г. Руфанова — дегідра­тації; третя стадія — рубцювання, фібро-тизації або ремодуляції рубця та епіталі-зації. Найпоширенішим і найбільш нау­ково обгрунтованим є виділення трьох стадій загоювання ран на підставі клініко-гістопатофізіологічних кри­теріїв. Найбільш прийнятою є класиф­ікація, запропонована M.I. Кузіним та Б.М. Костючонком, які виділяють ста­дію запалення, стадію регенерації (про­ліферації та дозрівання грануляційної тканини) та стадію перебудови рубця й епітелізації.