Загальна хірургічна інфекція - сепсис

Поряд із наростанням загальної інтоксикації, порушенням функції ба­гатьох органів (появою жовтяниці склер та шкіри, дихальної недостатності), прогресуванням анемії та зсувом лей­коцитарної формули крові вліво, велике значення має зупинка репаративного і регенеративного процесів у самому місцевому осередку — рані, опіковій поверхні тощо. Поява метастазів інфекції чи розвиток серцевої недостат­ності та септичного шоку є пізніми проявами сепсису.

Септичний шок особливо часто роз­вивається при грамнегативному сеп­сисі, при якому рідше виявляють бак­теріемію. Велике значення для своєчас­ної діагностики сепсису, метастазів інфекції мають інструментальні, імуно­логічні та біохімічні методи досліджен­ня (визначення вмісту активних лімфо­цитів, молочної кислоти в крові та інших рідинах, показників коагулятив-ної активності крові тощо).

Дослідження крові на бактеріемію треба робити 5—8 разів за 48—72 год з моменту появи ознак сепсису та забира­ти кров на бактеріологічний посів у пе­ріод піку температури тіла та ознобу. За відсутності росту бактерій на живильно­му середовищі, на якому засіяні виді­лення з рани, треба завжди зважати на наявність збудника анаеробної мікро­флори, а не на відсутність мікрофлори. Лише рання діагностика сепсису та його інтенсивне комплексне лікування істот­но впливають на кінцевий результат те­рапії цього загрозливого захворювання.

Лікування сепсису повинно бути енер­гійним, комплексним, етіопатогене-тичним і індивідуалізованим. Індиві­дуалізація лікування хворого на сепсис будується на таких критеріях, як особ­ливості вхідних воріт (джерело поход­ження збудника інфекції), характер збудника, форма сепсису та патофізіо­логічні особливості хворого. Лікування сепсису комплексне: хірургічне втручан­ня та консервативна терапія. Зв'язок майже всіх випадків сепсису з осеред­ком місцевої інфекції вимагає першо­чергового контролю за ним, його ши­рокого розкриття (за недостатнього дре­нування) та видалення девіталізованих тканин, а по можливості — і повного вирізування. Хоч у стадії сепсису і нема такої залежності між станом місцевого осередку та загальними патологічними проявами, як це спостерігається при гнійній резорбтивній лихоманці (різкий оборотний розвиток загальних явищ лихоманки після радикального втручан­ня і санації місцевого джерела інфек­ції), але нехтувати санацією місцевого осередку неприпустимо.

Хірургічне втручання здійснюється як на первинному джерелі інфекції, так і на вторинних метастатичних гнояках, якщо вони можуть бути усунені хірургіч­ним шляхом (видалення, розкриття чи аспірація шляхом пункції, наприклад, поверхневих абсцесів, глибинних гно­яків, уражених інфекцією порожнин тощо). Хірургічним шляхом звичайно неможливо ліквідувати численні малі абсцеси легень, печінки, кісткового мозку тощо. У цьому разі все залежить від терапевтичних заходів, насамперед антибіотико- та дезінтоксикацшної те­рапії. Проте і при таких метастатичних абсцесах можна застосувати пункцію їх та аспірацію гною під контролем ульт­развукового дослідження чи комп'ютер­ної томографії.

У подоланні генералізованої ін­фекції вирішальна роль належить анти­мікробній та детоксикаційній терапії. Антимікробна терапія сепсису здій­снюється переважно антибіотиками (ан-тибіотикотерапія). Вона проводиться антибіотиками, до яких збудник сепси­су чутливий. Це установлюють під час попереднього визначення мікрофлори та її чутливості у осередку місцевої інфекції, яка ускладнилась сепсисом, або a priori на підставі широкого спект­ра дії призначеного антибіотика, якщо мікрофлора і її чутливість не могли бути визначеними через швидкоплинність розвитку сепсису. В останньому разі в первинно призначену антибіотикотера-пію в подальшому повинна бути внесе­на корекція після мікробіологічного дослідження мікрофлори (висівання її з крові) та визначення чутливості її до антибіотиків.

Найефективнішими в лікуванні ста­філококового сепсису є аміноглікози-ди (гентаміцин і ін.) та цефалоспори-ни З—4-го поколінь, а стрептококово­го — препарати групи пеніциліну та еритроміцин. При грамнегативному сепсисі ефективні гентаміцин, левомі­цетин (хлорамфенікол), метронідазол, кліндаміцин, ципрофлоксацин і його деривати, а також сульфаніламіди, зок­рема бактрим (метаприм), тієнам тощо. Антибіотикотерапію, зокрема препарати групи пеніциліну, в тому числі його напівсинтетичні форми, призначають у великих дозах за відпо­відною схемою. Антибіотики вводять як внутрішньом'язово, так і внутрішньо­венне та ендолімфатично (відповідні препарати та їх форми), якщо не ура­жений травний канал, — то й перо-рально (наприклад, препарати ципро-флоксацину та сульфаніламіди). Висо­ку протимікробну активність має тієнам.

Антимікробна терапія включає та­кож лазерне та ультрафіолетове опром­інення крові та ін. Дезінтоксикаційна терапія (інтоксикація зумовлена як екзо- та ендотоксинами мікробів, так і продуктами обміну — пептидними спо­луками різного типу, середніми моле­кулами, комплексами антиген—анти­тіло, біогенними амінами тощо) здійс­нюється шляхом розведення токсичних речовин у крові, зв'язування їх (ней­тралізації) та виведення з організму. Детоксикацію проводять за допомогою різних за хімічним складом речовин (розчинів) та фізико-хімічних процедур (гемо- та лімфосорбція, плазмаферез, перитонеальний діаліз, форсований діу­рез, нирковий діаліз тощо). Знижен­ня концентрації, інактивація та виве­дення токсинів здійснюються спеціаль­ними речовинами: розчинами різного складу — ізотонічним (0,9 % розчин лактату натрію та натрію хлориду), роз­чином Рінгера—Локка, дисолем, три-солем, полісолем, 5 % розчином глю­кози (10—20 %), розчином протеїну (10 %), альбуміну, нативною та сухою плазмою, свіжою кров'ю, желатиною (інактивація, зв'язування), полі-вінілпіролідоном, макродексом (зв'я­зування та виведення) тощо. При уск­ладненні сепсису токсичним шоком ви­користовують моніторинг кровообігу (ЕКГ, артеріальний та центральний ве­нозний тиск, пульс), лікування спе­ціальними протишоковими розчинами (реополіглюкін, полівінілпіролідон) та розчинами білків (альбуміну, протеї­ну), нативною плазмою. Для підтрим­ки серцевої діяльності та вентиляції ле­гень призначають серцеві глікозиди, кисневу терапію, зокрема гіпербарич­ну оксигенацію та штучну вентиляцію легень тощо.

Виведення токсичних продуктів при сепсисі проводиться також штучним гемодіалізом та форсованим діурезом, шлунково-кишковим та перитонеаль-ним діалізом, гемо- та лімфосорбцією, підключенням ксенопечінки та ксено-селезінки тварин (свині).

Їнфузійно-трансфузійною терапією, поряд з детоксикацією, також регулю­ють порушення обміну речовин та на­лагоджують енергетичне парентеральне живлення організму.

Головним джерелом постачання енергії при парентеральному харчуванні є 10 % розчин глюкози (але не більше З г глюкози на 1 кг маси тіла). Джере­лом енергії є жирові емульсії, які ще мало використовуються через їх дефіцит та значну частоту пірогенних реакцій. Порушення білкового обміну компен­суються за рахунок введення розчинів амінокислот, серед яких повинні бути всі незамінні амінокислоти, білкових препаратів.