Туберкульоз

Туберкульозний процес поши­рюється в легенях контактним, брон­хіальним та лімфогенним і гематоген­ним шляхами, зумовлюючи різні фор­ми захворювання легень та плеври, а нерідко й інших органів. Деструкція бронха призводить до виділення в його порожнину продуктів некрозу тканин та мікобактерій і поширення останніх по легені з розвитком кавернозних форм, а руйнування судин з прори­вом мікобактерій в кров'яне русло обумовлює так звану міліарну форму туберкульозу.

Поряд зі специфічними змінами при туберкульозі спостерігаються не­рідко й неспецифічні реакції та пору­шення — кровотеча, ателектаз част­ки легені (у разі стиснення бронха при лімфаденіті, частіше бронха середньої частки правої легені, або внаслідок закупорювання бронха з середини), емфізема легень тощо.

При первинному інфікуванні мож­ливе ураження й інших органів. Міко­бактерії з первинного комплексу в легенях можуть потрапляти в крово­обіг (у разі руйнування судин, над­ходження навантажених мікобактері­ями макрофагів), заноситись у різні органи, зокрема кістки, нирки, лім­фатичні вузли та осідати там, спри­чинюючи їх захворювання. Всі ці фор­ми позалегенсвого туберкульозу, що виникають шляхом дисемінації мікобактерій з первинного легеневого комплексу, належать до так званого вторинного туберкульозу, який до недавнього часу складав основу так званого хірургічного туберкульозу.

Поняття "хірургічний туберку­льоз" дещо штучне, оскільки прак­тично туберкульоз всіх локалізацій, у тому числі й найпоширеніша з них — легенева (фіброзно-кавернозні фор­ми, туберкулома, емпієма плеври та бронхоплевральні нориці тощо), є об'єктом також хірургічного ліку­вання. Легеневий туберкульоз, частка якого складає понад 75 % від усіх локалізацій, за умови діагностики його в ранніх стадіях та за наявності високоефективних засобів, зокрема хіміотерапевтичних (антибіотики та ін.), успішно лікується консерватив­ними методами, і кількість його хірургічних форм прогресивно змен­шується. Проте в комплексі лікуван­ня нелегеневого туберкульозу, що належить головним чином до вто­ринного, особливо туберкульозу пе­риферичного (кістково-суглобовий, лімфатичних вузлів та туберкульоз внутрішніх органів, зокрема нирок, статевих органів тощо), хірургічний метод посідає вагоме місце.

Туберкульоз травного каналу пе­реважно спостерігається в ділянці ілеоцекального кута, супроводжуєть­ся ураженням його стінки та бри-жових лімфовузлів. Розпад останніх зумовлює туберкульозний перитоніт з утворенням численних специфічних гранульом, зрощень та продукцію ексудату в черевну порожнину. Ту­беркульоз травного каналу може бу­ти як первинним, так і вторинним. При легеневій формі туберкульозу, ураженні травного каналу, гортані, а також часто і лімфовузлів шиї вна­слідок заковтування бактерій харко­тиння містить мікобактерії туберку­льозу.

Туберкульоз ротоглотки, зокрема мигдаликів, за відсутності легене­вого, може бути первинною формою.

Зовсім рідко первинний фокус ту­беркульозу може розвинутись на уш­кодженій шкірі (зокрема, на руках).

Найчастіше це буває у тих, хто кон­тактує з м'ясом, у лікарів та ветери­нарів.

Всі інші локалізації туберкульозу, зокрема так званого хірургічного (кістковий, нирковий, лімфатичних вузлів шиї та деяких інших органів), незалежно від наявності чи відсут­ності легеневого, майже завжди є вторинними, тобто є наслідком ди­семінації мікобактерій з легеневого первинного комплексу.

Оперативні втручання при тубер­кульозі бувають радикальними, з ви­даленням ураженого органа чи його частини (частка легені чи вся легеня, нирка, придаток яєчка, лімфатичні вузли тощо), допоміжними, що не ліквідують осередку, але сприяють вилікуванню процесу (перетин так званих шварт чи торакопластика при легеневому туберкульозі; остеоплас-тична фіксація хребта та ін.), ко­ригуючими, які виправляють та усу­вають наслідки туберкульозу, тоб­то викривлення хребта, укорочення ніг тощо.

Туберкульоз легень. Первинний туберкульоз легень, який раніше, як правило, спостерігався у дітей та підлітків, зараз зустрічається і у дорослих. Через схильність до гене­ралізації ураження плеври та лім­фовузлів дуже рідко лікується хірур­гічними методами. Хірургічному лі­куванню підлягають, як правило, вторинні форми туберкульозу легень (виникають з первинних осередків первинного комплексу внаслідок ак­тивізації процесу) з наявністю ка­верн, бронхоплевральних фістул і емпієм або великих казеозних осе­редків (казеом чи туберкулом), які переважно розвиваються у хворих з інфільтративними та дисемінованими формами туберкульозу. Фіброзно-ка­вернозні форми та казеоми чи ту-беркуломи (мал. 80) не мають схильності до генералізації та не чут­ливі до туберкуліну, тому перебіга­ють переважно як локальні ураження, що сприяє успіху оперативного ліку­вання їх (М.М. Амосов, 1958, М.С. Пилипчук, 1973).

Туберкульоз кісток та суглобів — найпоширеніша форма нелегеневого (периферичного) туберкульозу. На його частку припадає до 10 % захво­рювань на туберкульоз. Вважається, що кістково-суглобовий туберкульоз розвивається внаслідок фіксації та розвитку мікобактерій у кістках в пе­ріод гематогенної дисемінації з пер­винного комплексу в легенях, чим і пояснюється ураження ним переваж­но в дитячому віці. Цьому сприяє сенсибілізація до туберкульозу черво­ного кісткового мозку. Уражуються як трубчасті, так і плоскі кістки (хребет, лопатка, ключиця та ін.). Найчасті­ше процес локалізується у хребетно­му стовпі, стегновій та великогоміл­ковій кістках, рідше — в кістках рук. Серед суглобів уражуються переваж­но кульшовий та колінний.

У 90 % хворих у трубчастих кістках процес розпочинається в епіметафі-зах, оскільки там у судинах затриму­ються мікобактерії. Тут формується невеликих розмірів колоподібний осе­редок деструкції, первинний остит (туберкульозний остеомієліт). Цю ста­дію П.Г. Корнєв (1971) називає пре-артритичною. Поширюється процес у напрямку суглоба, охоплюючи його (артритична стадія), і лише зрідка — по кістці, поза суглобом, утворюючи специфічні напливні холодні абсцеси в м'яких тканинах, які після прори­вання утворюють фістули на шкірі.

Діафізи трубчастих кісток уражають­ся рідко. Це буває лише у маленьких дітей. У дорослих спостерігається туберкульоз цієї локалізації на фалан­гах пальців рук.

У разі переходу туберкульозного процесу з епіметафізу на суглоб у ос­танньому розвивається специфічний артрит — ексудативний синовіїт (час­тіше), або (рідше) фунгозний остео-артрит з переважанням продуктивно-альтернативного запалення, запов­ненням порожнини суглоба грибопо­дібними грануляціями, з деструкцією хрящів та суглобових кінцівок кісток.

Первинне (позакісткове) уражен­ня синовіальної оболонки суглобів унаслідок гематогенної дисемінації бу­ває рідко.

Первинний остит — осередок си-роподібного некрозу (злиття туберку­льозних горбиків), який після гнійно­го розплавлення перетворюється на кісткову каверну — порожнину в кістці. Процес поширюється актив­но, головним чином у напрямку суг­лоба і лише в 5—10 % — назовні з переходом на кортикальний шар кіст­ки та окістя, м'які тканини, шкіру.