Туберкульоз

Деструкція шкіри призводить до утворення нориць з виділенням рідко­го біло-сірого гною, іноді з малень­кими шматочками некротичної кістки (секвестру). Кістка навколо каверни остеопоротична, реакція окістя май­же відсутня. Лише у разі діафізарної локалізації туберкульозу спостерігаєть­ся значне розростання окістя (періос­ту), через що кістка (палець) збіль­шується в об'ємі в середній частині, стає веретеноподібною.

У разі переходу процесу на суглоб в останньому, якщо це ексудативна форма, на синовіальній оболонці утворюються численні горбики, особливо їх багато в заворотах (міліар­на форма), спостерігаються набрякан­ня та гіперемія синовії, набряк ворси­нок, накопичення серозного ексудату з фібрином у порожнині суглоба, хрящ каламутніє, стає пухким. Суглоб різко набрякає, спостерігаються плавання, коливання колінної чашечки.

У цій стадії анатомічні зміни ще оборотні, під впливом лікування ек­судат може всмоктатись, горбики та­кож або частково розсмоктатись чи інкапсулюватись. У разі поширення процесу в суглобі з синовіальної обо­лонки на хрящі, зв'язки, суглобову капсулу та кістку розпад конгломератів специфічних горбиків призводить до гнійного артриту або ж емпієми суг­лоба. Набряклі ворсинки синовії в суглобі можуть відокремлюватись, утворюючи так звані рисові тіла.

При продуктивно-альтернативній, або ж фунгозній, формі ураження (ар­триті) вся порожнина суглоба запов­нюється м'якими специфічними гра­нуляціями, які часто поширюються на хрящі та кістки, через що суглоб різко збільшується. Ексудату в порожнині суглоба практично немає.

Внаслідок дистрофічно-склеротич­них змін у м'яких тканинах навколо суглоба та стискання кровоносних су­дин шкіра над суглобом бліда, роз­тягнена, а сам суглоб на тлі атрофії м'язів кінцівки має вигляд пухлини, через що цю форму артриту назива­ли "білою пухлиною".

У процесі розвитку розсмоктують­ся та відокремлюються некротичні маси, рубцюються вогнища (постар-тритична стадія). Повної ліквідації процесу, однак, майже не буває. Ре­цидиви та загострення спостерігають­ся часто. Після затихання процесу в суглобі розвивається фіброзна кон­трактура, чи анкілоз, за рахунок роз­витку губчастої кісткової речовини, хрящі не відновлюються. Туберку­льоз кісток та суглобів без адекватно­го лікування супроводжується руйну­ванням їх та інвалідизацією хворих.

При туберкульозному спондиліті переважно уражуються тіла хребців, зокрема їх передній відділ, де фор­мується первинний остит, звідки про­цес переходить на міжхребцеві диски.

З огляду на таку динаміку П.Г. Корнєв (1971) розрізняє переддискову, дискову та постдискову фази тубер­кульозного спондиліту.

Загальними клінічними та морфо­логічними особливостями кістково-суглобового туберкульозу є значний (якщо уражені суглоби, — різкий) біль, навіть за невеликих морфологіч­них змін, та різкі порушення функції суглобів, кінцівок та хребта. Дуже рано спостерігаються нейротрофічні (атрофічні та дистрофічні) зміни в кістках та м'язах — остеопороз, атро­фія м'язів та зниження їх тонусу, при­гнічення репаративних процесів (відсутня або мало виражена реакція окістя) та порушення імунітету і алергізація організму.

Діагностика кісткового та суглобо­вого туберкульозу грунтується на да­них анамнезу (враховують вік хворо­го), фізичного, серологічного та інструментального (рентгенологічно­го тощо) методів обстеження хворо­го, результатах дослідження крові, сечі, суглобового ексудату, виділень з нориць чи пунктату тощо. Значна роль у діагностиці туберкульозу нале­жить виявленню туберкульозної алер­гії. Туберкулінодіагностику запропо­нував Р. Кох у 1880 p., який вводив підшкірне малі дози туберкулопротеї-ну — туберкуліну ("старого"). Цей препарат погано очищений, містить багато домішок, і тому його важко до­зувати. В наш час використовують очищений дериват протеїну, рекомен­дований ВООЗ. Стандартний препа­рат його вміщує 50 000 ОД у 1 мг. Вводять у розведеному вигляді інтра-дермально за методом Манту в дозі 0,1 мл деривату туберкулопротеїну (за­стосовують розчини протеїну).

Реакцію оцінюють через 24—72 год за розмірами ділянки гіперемії та на­бряку шкіри в місці ін'єкції (волярна поверхня передпліччя).

Більшість учених вважають, що діа­метр плями гіперемії в 10 мм і більше свідчить про позитивну реакцію, тобто туберкульозну алергію внаслідок інфікування чи хвороби, особливо в тому разі, коли є інші клінічні ознаки недуги. Треба зважати, що позитивна реакція може бути також у людей, які були імунізовані вакциною БЦЖ.

Лікування туберкульозу, зокрема кістково-суглобового, здійснюється комплексом загальних і місцевих заходів.

Серед загальних заходів дуже важ­ливими є вітамінізоване харчування зі збалансованим співвідношенням білків, вуглеводів та жирів, а також антибактеріальна (фтивазид, препара­ти ізоніазиду, ПАСК), зокрема ан­тибіотична (стрептоміцин, рифампі-цин, канаміцин тощо) терапія, спря­мована як на специфічну, так і на банальну, зокрема грампозитивну, мікрофлору.

Велика роль серед загальних захо­дів належить створенню добрих са-нітарно-гігієнічних умов у стаціона­рах (палати з достатньою кількістю кисню та сонячного світла, перебування хворих у ліжках на повітрі) та за­безпеченню санаторно-кліматичного лікування.

Місцеві заходи передбачають на­самперед іммобілізацію хребта чи кінцівок переважно гіпсовими по­в'язками, скелетним чи нашкірним витяганням та адекватним положен­ням у ліжку. Можливі також інші ортопедичні та хірургічні втручання, якщо в них виникає потреба. Так, у артритичній фазі роблять пункцію суглоба чи абсцесу, у постартри-тичній (відповідно дисковій та поза-дисковій) — резекцію суглоба та ар-тродез, корекцію хребта, пластич­не подовження ноги та ін.

Туберкульозний спондиліт. Тубер­кульоз хребетного стовпа — найчас­тіша форма кісткового туберкульо­зу. На його частку припадає близь­ко 40 %. Захворювання розпочи­нається звичайно в дитячому віці (З— 15 років), переважно в 3—5 років, і є наслідком гематогенного занесен­ня мікобактерій з первинного осе­редку в легенях. Головною є дис­кова форма, рідко — позадискова. Процес розпочинається з оститу в тілі хребців грудного чи попереко­вого (частіше) відділу, рідко — ший­ного. Процес поширюється в на­прямку диску, руйнує його, після чого переходить на суміжний хре­бець — верхній чи нижній, зумов­люючи підвивих хребта з утворенням гострого горба. У разі поширення по передній поверхні хребця виникають напливні абсцеси попереду та з боків хребта. У дорослих туберкульозний остит поширюється по передній по­верхні тіла суміжних хребців, тому у них підвивих хребта та горби бува­ють рідко.

Деструкція 2—3 чи більше хребців призводить до різкого порушення рухів у хребті, укорочення його (за нор­мальної довжини ніг та рук) та ви­кривлення (кіфоз чи кіфосколіоз), іноді — до стискання та ушкодження спинного мозку. У більшості хворих утворюються напливні абсцеси. Ос­танні при туберкульозі у верхньогруд-ному відділі розташовуються тут же спереду чи з обох боків за типом "гнізда ластівки" або дещо вище. За ураження нижньогрудного чи попере­кового відділу абсцеси спускаються вниз по щілинах люмбальних м'язів за ходом нервових та судинних стовбурів у пахвинну ділянку або в ділянку кри­жів. У разі шийної локалізації тубер­кульозного спондиліту напливні абс­цеси розташовуються або в над- чи підключичній ділянці, або в заглот­ковому просторі.