Відмороження. Замерзання

Як же пояснюють сьогодні патоге­нез відморожень? Які зміни виника­ють у тканинах за цього виду травми?

У літературі описано випадок, який стався багато років тому. В полі під Ленінградом було знайдено труп селянина, що замерз. Було розпоча­то слідство. Слідчий поставив перед прозектором запитання: які зміни ви­явлено в трупі? Яка причина смерті? Розтин проводив досвідчений патана-том. Все, що він виявив ненормаль­ного у тілі покійника, — це відсутність одного ока. Але небіжчик був одно­оким з дитинства. Всі інші внутрішні органи були не зміненими. Прозек­тор так і не зміг відповісти на запи­тання, від чого помер селянин.

Подібну картину завжди спостері­гають лікарі, які роблять розтини:

жодних хворобливих змін і патологіч­них явищ у разі замерзання не вияв­ляється (і не лише при замерзанні, але й у тих випадках, коли відморо­жена та чи та частина тіла).

Подальші спостереження засвідчи­ли, що зміни в організмі і окремих органах виникають лише тоді, коли припиняється дія холоду і починає діяти тепло.

Зараз більшість авторів вважає, що вирішальну роль у виникненні місце­вих проявів відмороження відіграють реакції судинної та нервової систем у переохолоджених тканинах. Холод зу­мовлює ангіоспазм, прояви якого на­ростають у напрямку від периферії до серця. Через це у переохолоджених гальмується обмін речовин і погіршуєть­ся постачання кисню. Розвивається місцева гіпоксія тканин. У цей же час мінімальний обмін речовин, який збе­рігається ще в них, здатний забезпечи­ти існування на певному рівні.

Небезпека з'являється тоді, коли відморожені ділянки тіла починають відігрівати. Це призводить до підвищен­ня обміну речовин у тканинах. У цей же час спазмовані артеріоли і артерії не можуть забезпечити доступу в тканини необхідної кількості крові. Це все спри­чинює виражену гіпоксію і некроз тка­нин. Тривалість спазму судин впливає на подальшу долю тканин.

Лише після зігрівання відмороже­них ділянок і відновлення в них кро­вообігу можна визначити глибину ура­ження тканин.

Через деякий час після зігрівання в ділянці відмороження судини роз­ширюються, що супроводжується сповільненням руху крові судинами. Це, поряд із підвищенням коагуля-ційної здатності крові, змінами її ре­ологічних властивостей, сприяє внут-рішньосудинному згортанню крові.

Під впливом гіпоксії, а також без­посередньої дії' термічного чинника в тканинах нагромаджуються токсичні продукти (гістамін, серотонін, кініни та ін.), що веде до ацидозу. Через деякий час токсичні продукти надхо­дять у кров, зумовлюючи токсемію. Вона виникає одразу після відігріван­ня тканин. Токсемія є причиною за­гальних клінічних проявів: адинамії, безсоння, блювання, гарячки.

Патанатомічні зміни при відморо­женні характеризуються ушкодженням нервових закінчень і порушенням кро­вообігу, аж до повного його припинення. Спочатку шкіра гіперемійова-на, іноді стає багряно-синьою, трохи набряклою. Внаслідок виходу плазми з пошкоджених судин піднімається епі­теліальний шар клітин і утворюються пухирі, наповнені кров'янисто-сероз­ним вмістом. Шкіра набуває синьо-червоного відтінку, стає набряклою.

За тривалої дії низької температу­ри на тканини патологічний процес поширюється на підшкірну основу, сухожилки, м'язи, кістки, суглоби. У них відбуваються дегенеративні та некротичні процеси.

Судини кінцівки в дореактивний період перебувають у спастичному стані, ступінь якого залежить від бо­льової реакції. Після відігрівання вони дуже розширюються. Лише внаслідок тривалої дії холоду після зігрівання спазм артеріол і артерій зберігається довше. У артеріях кінцівок після від­мороження розвиваються такі самі яви­ща, як у разі ендартеріїту: розростан­ня внутрішньої оболонки, гіпертрофія середньої і склероз зовнішньої. Цей процес захоплює лише артерії в зоні відмороження і не поширюється про-ксимально. Вени уражуються рідше.

Клінічна картина. Відмороження може проявлятися місцевими та за­гальними ознаками.

Основні місцеві клінічні прояви з'яв­ляються у хворих з відмороженням у реактивний період. Дореактивний період лікарі спостерігають рідко, бо у більшості випадків хворих госпіталізу­ють у лікарню вже в другому періоді.

Раннім симптомом дореактивного періоду є нерізко виражений біль, який іноді поєднується з онімінням ура­женої ділянки. У цей час у хворих спо­стерігаються розлади чутливості, збліднення шкіри, похолодання і від­сутність пульсу на периферичних су­динах, відчуття "повзання мурашок". Об'єктивно шкіра бліда з ціанотичним відтінком. Кінцівки холодні на дотик, виражений їх набряк. Больова і так­тильна чутливість в уражених ткани­нах зникає. Дуже рідко спостерігаєть­ся обледеніння тканин.

У реактивний період у зоні відмо­роження патанатомічно і клшічно про­стежуються три фази перебігу.

Фаза запалення характеризується всіма класичними ознаками: біль, набряк, почервоніння, місцеве підви­щення температури шкіри і зниження функції ураженої ділянки. Зміни ці з'являються після відігрівання. Інтен­сивність болю залежить від глибини ураження і ступеня його поширення. Біль іноді настільки сильний, що мо­же спричинити шок.

Набряк тканин є наслідком пору­шення мікроциркуляції під дією гіста-міно-серотоніноподібних речовин.

Підвищення місцевої температури і гіперемія шкіри пов'язані з асептич­ним запаленням.

Функція органа порушується лише через 3—4 доби. В перші доби після відмороження хворий може ще рухати пальцями. Це пов'язане з тим, що сухожилки менш чутливі до дії холоду.

Фаза некрозу, особливо за відсут­ності оперативного втручання, триває довго, іноді кілька місяців. Глибина і. масивність некрозу залежать від інтен­сивності холодового агента, а також від ступеня порушення регіонального кровообігу. Спочатку глибину некро­зу визначити тяжко (як і у разі опіків). У ослаблених людей із зниженою ре­активністю приєднання вірулентної інфекції сприяє розвитку в тканинах гнійно-інфекційного процесу, який може призвести до сепсису.

Після відокремлення некротичних мас (самостійно або за допомогою оперативного лікування) настає фаза рубцювання і епітелізації ран.

Залежно від глибини ураження тка­нин в клініці відморожень розрізня­ють чотири ступені:

І ступінь (congelatio erythematosa). Зміни в тканинах виражені незначною мірою. Болю хворі можуть не відчу­вати. Відморожене місце втрачає чут­ливість. Шкіра стає блідою, а пізніше набуває гіперемічного відтінку з ціа­нозом. Відзначається незначний на­бряк м'яких тканин. Якщо відморо­ження обмежується І ступенем, то всі ці явища через 4—6 діб минають;

II ступінь (congelatio bullosa). По­верхня відмороження набуває ціано-тичного відтінку, на шкірі після кількох діб утворюються пухирі, на­повнені серозно-кров'янистою ріди­ною, що вказує на глибоке ураження судин. Шкірна чутливість знижена. За відсутності інфекції через 2—3 тиж ці явища поступово минають, набряк і почервоніння зникають, рідина роз­смоктується або виділяється через ро­зірвану стінку пухиря, епідерміс відновлюється;

III ступінь (congelatio phlegmonosa) характеризується змертвінням шкіри і розташованих глибше м'яких тканин. Некроз відбувається в три стадії: